Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari Provincia Autonoma di Trento
UNITA' OPERATIVA DI PSICOLOGIA n° 2
DISTRETTI: VALLAGARINA ALTO GARDA E LEDRO E GIUDICARIE
Responsabile: dott. Luigi RANZATO.

Progetto sperimentale di valutazione dell'efficacia pratica degli interventi psicoterapeutici.

A cura del dott. Francesco Reitano
(Per informazioni: Dott. Francesco Reitano, c/o U.O. Psicologia, Via Rosmini 5 - 38066 Riva del garda (TN) Tel. 0464/582602 Fax: 0464/582695)

Allegati

Premessa

L'Unità Operativa n.2 di Psicologia opera nei Distretti di Rovereto, Riva del Garda e Tione, nella zona sud - occidentale della provincia di Trento con un bacino d'utenza di circa 160.000 abitanti.
Il servizio risponde ai bisogni di tipo psicologico espressi a livello individuale o istituzionale mediante l'attività assistenziale ambulatoriale diretta, diagnostica e terapeutica, e/o l'attività assistenziale indiretta di natura consulenziale nei confronti di singoli o di servizi sanitari e non.
La qualità é una delle linee strategiche lungo cui si muove L'Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS) della Provincia di Trento.
Per rendere operativo, al di là delle enunciazioni di principio, questo impegno a favore della qualità, anche l'U.O. di Psicologia si sta ponendo il problema di realizzare al suo interno un sistema di gestione della qualità con la finalità di perseguire l'obiettivo di far funzionare sempre più l'U.O. in modo da soddisfare, nel miglior modo possibile, le aspettative e le esigenze dei propri principali utenti: i cittadini bisognosi di assistenza psicologica.

Questo progetto ha essenzialmente due scopi:
a) la valutazione degli esiti della psicoterapia individuale in un servizio pubblico;
b) il monitoraggio ed il miglioramento del processo di erogazione delle prestazioni psicoterapeutiche all'interno dell'U.O. di Psicologia per mezzo della verifica dell'efficacia "sul campo" dei trattamenti psicoterapici.

In generale, negli ultimi vent'anni, il problema della valutazione dell'efficacia e dell'efficienza della psicoterapia ha assunto un nuovo significato nel momento in cui l'efficacia delle terapie psicologiche è divenuta una questione di interesse di polizze assicurative e nel servizio sanitario pubblico hanno cominciato a strutturarsi, in maniera dapprima embrionale e poi via - via più consistente, servizi e unità operative psicologiche in cui l'intervento psicoterapeutico ha perso il suo carattere elitario ed estemporanreo per divenire di primaria importanza anche, e soprattutto, per la crescente richiesta di questo tipo di cura da parte del cittadino. Conseguentemente, l'analisi dei costi e dei benefici è anch'essa divenuta una dimensione irrinunciabile della verifica in psicoterapia.

- Descrizione del problema
Pur nella loro complessità, gli interventi di terapia psicologica non possono rinunciare a dotarsi di criteri di validazione delle procedure diagnostiche e terapeutiche e di valutazione dei risultati dell'incontro terapeutico. La costruzione di una metodologia di verifica degli esiti e dei processi delle psicoterapie è collegata all'individuazione di criteri di riferimento standardizzati, scientificamente fondati, con cui ogni psicoterapeuta ed ogni servizio psicologico pubblico dovrebbe confrontarsi.
Inoltre, lo studio degli esiti in psicoterapia presenta notevoli implicazioni anche a livello teorico: se, infatti, il processo di verifica pone serie difficoltà quando applicato a fenomeni complessi quali quelli psicoterapeutici, non minori difficoltà s'incontrano nella definizione stessa di psicoterapia1 e di quale particolare tecnica terapeutica s'intenda valutare l'efficacia.
Per questa ragione è ormai opinione condivisa che, se anche gli psicologi clinici possono avere differenti approcci e modelli nel trattamento psicoterapeutico, essi devono in ogni modo attrezzarsi per condividere un linguaggio ed una metodologia comune nella valutazione degli esiti dei trattamenti.
I dirigenti psicologi psicoterapeuti, che operano nei servizi psicologici del S.S.N., dovrebbero essere interessati a raccogliere dati qualitativi e quantitativi rispetto agli esiti dei loro interventi clinici, psicoterapici, anche se le variabili da valutare che entrano in gioco sono tante e difficilmente padroneggiabili data la natura multidimensionale della risposta psicoterapeutica. E' possibile, così, raccogliere e produrre dati quantificabili e, soprattutto, comprensibili ed utilizzabili per i non clinici, ma che servano anche ad implementare la comprensione da parte dei tecnici degli esiti degli interventi psicoterapeutici.
Da qualche anno, il riordino del Servizio Sanitario a livello nazionale e provinciale, mira ad aumentare l'efficienza del sistema anche attraverso l'introduzione del pagamento prospettico delle prestazioni (tariffe) e di strumenti di gestione (budget) che presuppongono una buona conoscenza del rapporto intercorrente tra le prestazioni ed il loro costo e del concetto d'efficienza che equivale a: minimizzare le risorse necessarie per il raggiungimento di un livello prefissato d'efficacia; oppure, a rendere massima l'efficacia in rapporto ad un dato livello di risorse. I servizi psicologici non fanno eccezione al riguardo.
Dal punto di vista del finanziamento della loro articolata attività, la situazione attuale è contraddistinta dalla presenza di tariffe per prestazione per quanto riguarda le prestazioni dell'assistenza specialistica ambulatoriale territoriale; mentre per tutte le attività che riguardano gli interventi consulenziali a servizi territoriali e non, per i quali non é stato possibile rifarsi ad una tariffazione nazionale, non esiste ancora alcun finanziamento specifico. Il tutto è incluso nella quota pro-capite complessiva assegnata dalla Provincia all'Azienda Sanitaria, da cui devono essere ricavate anche le risorse per eventuali progetti specifici d'assistenza, non previsti nel budget.
Questa modo di finanziamento presenta alcuni limiti, perché non tiene conto di tutti i "fattori produttivi" nell'assegnazione del finanziamento, sia perché non si occupa di valutare adeguatamente il "prodotto" attraverso un'adeguata definizione e classificazione di ciò che è offerto, al fine di promuovere l'efficienza e la qualità dei servizi.
Un simile modello di finanziamento per le attività sanitarie è molto complesso, ed ancora più difficile appare nei confronti delle prestazioni psicologico cliniche quali quelle psicoterapeutiche.
Tuttavia non c'è dubbio che qualche passo in questa direzione debba essere fatto, soprattutto nell'ottica di migliorare la qualità dei servizi offerti e di comparare gli esiti dei trattamenti psicologici ed i loro costi (relativi), rispetto ai costi d'altri interventi terapeutici. Con l'obiettivo di far emergere, rendere più visibile, la consistenza qualitativa dell'assistenza psicologica, permettendole di confrontarsi adeguatamente con altre funzioni assistenziali limitrofe e di difendere ed incrementare la sua prospettiva di sviluppo anche nell'ambito delle prospettive finanziarie

- La Valutazione della Psicoterapia
I paradigmi di studio della valutazione dell'efficacia degli esiti in psicoterapia sono tradizionalmente quelli della ãrandomizzazioneä dei campioni del gruppo sperimentale e di controllo. Questa metodologia è particolarmente usata negli studi sull'efficacia teorica (efficacy) che serve a misurare il potenziale terapeutico di un trattamento in condizioni sperimentali ottimali. Queste ricerche fanno riferimento alle tecniche contenute sui manuali di trattamento ed i pazienti sono seguiti per un numero prefissato di sedute con criteri diagnostici rigidamente controllati.
Differentemente, gli studi sull'efficacia pratica (effectiveness), hanno lo scopo di valutare gli interventi terapeutici così come sono normalmente erogati dalla struttura sanitaria di riferimento. Per questa ragione le ricerche sull'efficacia pratica non utilizzano un disegno sperimentale tradizionale ma piuttosto valutano gli esiti del trattamento dei pazienti visti routinariamente nei servizi psicoterapeutici.

E' evidente che gli studi sull'efficacy e sull'effectiveness si riferiscono a livelli differenti della valutazione dei risultati:
o i primi si riferiscono alla ricerca della definizione della tecnica ideale,
o i secondi valutano ciò che viene realmente erogato in termini di salute psichica.

Seligman (1995)2, ha concluso un suo studio approfondito sulle caratteristiche differenti dei due tipi di studi sull'efficacia affermando che: le ricerche sull'efficacy non si sono rivelate utili per la valutazione degli esiti degli interventi psicoterapeutici nei servizi pubblici perché, per la loro stessa impostazione sperimentale, omettono troppi degli elementi caratterizzanti la reale situazione organizzativa del ãsettingä psicoterapeutico.
Minguzzi (1986)3, autore di un indagine pionieristica sulla psicoterapia nel pubblico, scrisse nella sua introduzione ai risultati della ricerca: ä·la nostra indagine mostra che anche i servizi pubblici attuano interventi sicuramente psicoterapeutici. E non si tratta di fatti sporadici e sperimentali, com'è dato riscontrare nella letteratura scientifica bensì d'attività abituali che fanno parte delle funzioni correnti del servizio.
Ma l'aspetto più importante è che in alcune nelle situazioni da noi studiate queste attività non consistono nella trasposizione in un servizio pubblico di modalità operative nate collaudate negli studi privati, (··) quando un intero servizio, nell'organizzazione e in tutte le sue figure risulta impegnato nel programmare e attuare interventi atti a modificare sentimenti, conoscenze, comportamenti disturbanti credo si sia autorizzati non solo a parlare di psicoterapia, ma addirittura a considerarla una forma nuova d'intervento.(·) qualcosa di originale se non altro perché fra gli obbiettivi che si pone c'è quasi sempre anche la modificazione dell'ambiente, e poi perché si tratta di una modalità pubblica, aperta ad ogni tipo di controllo e verifica. E' forse a partire di qui che si può pensare di risolvere o di superare alcuni dei molti problemi della valutazione delle psicoterapie.ä
L'esito di un intervento psicologico clinico può essere misurato in unità di misura collegate direttamente al disturbo psichico, alla variazione della sintomatologia e della rappresentazione di sé; oppure si possono calcolare i benefici associati agli effetti del trattamento, che può essere: diretti, indiretti o intangibili4. I benefici di un programma terapeutico possono essere misurati con indicatori che combinano insieme le due differenti dimensioni che caratterizzano l'out - put di un intervento sanitario: la dimensione quantitativa che riguarda la diminuzione della sintomatologia, e quella qualitativa espressa dal miglioramento atteso nella qualità della vita del paziente, al miglioramento del funzionamento sociale, familiare, ecc..
Le poche ricerche in questo campo hanno prevalentemente seguito due modelli: quello che mira essenzialmente a rapportare la quantificazione dei costi della psicoterapia con la quantificazione monetaria dei benefici da essa prodotti ãcost ö benefit analysisä. Come abbiamo già detto, il grande problema è di tradurre in termini monetari i benefici con differenti difficoltà di quantificazione.
Allora le difficoltà spesso insormontabili, nel quantificare i benefici di una psicoterapia, hanno spinto a adottare un paradigma di ricerca diverso, basato sul confronto dei costi di terapie alternative, di cui si assume un'uguale efficacia ãcost ö effectiveness analysisä.
Da qui nascono le ricerche condotte soprattutto sul confronto tra farmacoterapie e psicoterapie.
In questo caso però si rischia di trascurare quei benefici individuali, familiari e sociali che influiscono indirettamente sulle spese sanitarie e che perciò sono di difficile quantificazione.

- Modello di funzionamento dell'Unità Operativa
L'Unità Operativa n.2 di Psicologia opera nei Distretti di Rovereto, Riva del Garda e Tione, nella zona sud - occidentale della provincia di Trento.
L'organico dell'U.O. è composto di nove dirigenti psicologi e di un responsabile, dirigente di struttura complessa. Il servizio di psicologia viene erogato nelle tre sedi autonome di Rovereto, Riva del Garda e Tione.
Dal 1995 il rapporto con l'utenza individuale è modellato secondo un percorso che è mostrato nel successivo diagramma di flusso (allegato n. 3).
Presentiamo questo diagramma perché, come vedremo, all'interno di esso sarebbe già possibile collocare gli interventi necessari per raggiungere l'obiettivo di valutare gli esiti degli interventi terapeutici, senza dover aggiungere nuovi spazi.

- Dati d'Attività e Psicoterapia
Per quanto riguarda le UU.OO. di Psicologia dell'Azienda sanitaria trentina è possibile fornire adesso alcuni indicativi dati d'attività che riguardano le prestazioni cliniche ambulatoriali, in generale, e quelle psicoterapeutiche in particolare.
Il nuovo sistema informativo delle attività di Psicologia è stato costruito in modo tale da avere finalità cliniche, gestionali ed epidemiologiche. La metodologia di raccolta dei dati permette di ricondurre all'utente le prestazioni erogate e, quindi, di ricostruire il percorso terapeutico. Inoltre, gli indicatori d'attività e la procedura di raccolta dati consentono il monitoraggio e la valutazione del volume delle prestazioni erogate.
Per quanto concerne l'anno 1999 (primo anno di sperimentazione del sistema informativo), è stato rilevato come un 80% circa delle attività erogate riguardi prestazioni ambulatoriali cliniche, vale a dire: visite, colloqui, psicodiagnosi e psicoterapia individuale e di gruppo. Le prestazioni psicoterapeutiche, nel complesso, rappresentano nella U.O. n.2 il 55% dell'attività clinica complessiva rivolta all'utenza, ed il 42.5% di tutta l'attività erogata presso le sedi di lavoro distrettuali dell'unità operativa (Rovereto, Riva del Garda e Tione).
Le tipologie di interventi psicoterapeutici più frequenti, per quanto riguarda la durata, sono riassunti nella tabella n.1.
Abbiamo messo a confronti i dati riguardanti quattro sedi di erogazione di prestazioni psicoterapeutiche: quelle di Rovereto e Riva del Garda per la seconda Unità Operativa e Trento e Pergine per la prima Unità Operativa.
Pur presentandosi delle sostanziali differenze nell'impostazione ed organizzazione delle attività psicologiche nelle due UU.OO., risulta significativa la relativa omogeneità della durata e della quantità delle psicoterapie.
Come é possibile vedere dalla tabella, abbiamo suddiviso i dati sulla durata dei trattamenti psicoterapici in quattro fasce:
Ø fino a 4 sedute, comprendenti le psicoterapie d'individuazione per adolescenti e cicli brevi di consultazioni terapeutiche per genitori o giovani adulti con problematiche reattive;
Ø fino a 12 sedute, psicoterapie a durata limitata o brevi;
Ø fino a 24 sedute, psicoterapie a durata limitata o medie;
Ø oltre le 24 sedute, psicoterapie lunghe o intensive.
Nella prima classe di durata ( fino a 4 sedute), la gamma di oscillazione percentuale va dal 52% di Pergine al 46% di Rovereto.
Nel secondo raggruppamento (fino a 12 sedute), dal 33% di Trento al 27% di Riva del Garda.
Nel terzo raggruppamento (fino a 24 sedute), dal 14% di Pergine all'11% di tutte le altre sedi.
Nell'ultimo raggruppamento si va dall'11% di Riva del Garda al 4% di Pergine.
Come si vede non ci sono delle grosse differenze nella frequenza percentuale con cui questi raggruppamenti di cicli psicoterapeutici si ritrovano nelle sedi prese in considerazione.
Si potrebbe concludere che gli utenti entrano in psicoterapia per un tempo limitato e relativamente breve. Del resto le statistiche statunitensi a questo proposito non sono molto dissimili.
I dati del sistema sanitario statunitense dimostrano che la durata media della psicoterapia in tutti i "setting" varia da 6 a 10 sedute, e che la maggioranza dei pazienti (dal 75% al 90%) termina l'intervento entro le 25 sedute.
I nostri dati ci dicono che circa l'80% dei pazienti termina il trattamento entro le 12 sedute.
Questo dato potrebbe essere interpretato come testimonianza del fatto che parecchi pazienti interrompono prematuramente il trattamento. Un altro punto di vista é stato fornito dalla letteratura più recente sugli esiti delle psicoterapie che ha documentato come la maggioranza dei pazienti in trattamento sperimenti una sensazione di maggiore beneficio e sollievo nelle prime 10 sedute 6.
Sulla base di ciò non é illogico inferire che una buona parte di pazienti si senta pronto emotivamente e cognitivamente ad interrompere il trattamento in un periodo di tempo abbastanza definito.
Nello stesso lavoro, precedentemente citato, Howard ha esaminato il rapporto "dose/effetto" in psicoterapia per mezzo di una ricerca meta - analitica dei risultati di 15 studi sull'esito riguardanti 2431 pazienti trovando una correlazione significativa tra durata della psicoterapia e consapevolezza soggettiva di stare meglio e di avere un controllo maggiore sulla propria vita.
Più in specifico, circa il 50% dei pazienti aveva sperimentato questa sensazione già dopo 8 sedute; il 75% dopo 26 sedute e l'85% dopo 52. Come hanno sottolineato anche Budman e Gurman,7 questi dati corrispondono a quelli nazionali statunitensi, citati precedentemente e riguardanti la durata media delle psicoterapie; ciò può significare che molte persone concludono il trattamento quando hanno di fatto sperimentato un significativo miglioramento.
I risultati degli studi precedentemente menzionati documentano che esiste molto frequentemente un miglioramento nelle prime fasi della psicoterapia e ciò avviene in percentuale assai elevata indipendentemente dalla lunghezza complessiva del trattamento psicoterapeutico.
Inoltre, gli stessi studi, documentano come il miglioramento globale di funzionamento accompagnato da una riduzione sintomatologica e dalla soddisfazione del paziente sia maggiore all'inizio del trattamento, indipendentemente dalla sua durata.
Questi dati suggeriscono l'idea che l'uso delle terapie brevi o a tempo limitato, consenta ai pazienti di sentirsi meglio in breve tempo e come ciò possa essere considerato dall'utente come sufficiente, almeno ad un primo livello e in primo momento.
Si potrebbe considerare questo il livello base per quello che riguarda gli obiettivi di un trattamento psicoterapeutico a durata limitata.8
Un altro tipo di analisi riguarda il rapporto esistente tra diagnosi, o meglio gruppi diagnostici, durata del trattamento e miglioramento sintomatologico. Nella ricerca riportata da Howard (1966), la valutazione sui miglioramenti sintomatologici veniva fatta: dai terapeuti, dai pazienti stessi e dai ricercatori sulla base dell'esame delle cartelle cliniche.
Le classi diagnostiche prese in esame, molto ampie, erano: i Disturbi D'Ansia, le Depressioni e gli stati Borderline e Psicotici.
Per i Disturbi Ansiosi e Depressivi é stato documentato un 50% di miglioramento dopo 8 - 13 sedute, secondo la valutazione dei terapeuti. Secondo l'autovalutazione dei pazienti, dopo 18 - 36 sedute; tra le 26 e 52 sedute secondo il giudizio dei valutatori esterni.
Globalmente, i pazienti individuarono il miglioramento molto presto durante il trattamento, mentre i ricercatori lo valutarono significativo solo verso la ventiseiesima seduta.
Malgrado la diversità dei punti di vista nelle valutazioni, é possibile dire che esistono differenti "dosi" di psicoterapia per differenti tipi di disturbi per quel che concerne l'efficacia.
Gli studi sulla relazione dose/effetto in psicoterapia negli USA hanno anche valutato la possibilità che l'intervento psicoterapeutico breve possa sostituirsi, con uguale efficacia, all'intervento a lungo termine così come auspicato dall'organizzazione del ãmanaged careä laddove esiste.
Cummings (1988) 9 ha descritto un modello di intervento sperimentale nel quale ai pazienti era data la possibilità di scelta tra una psicoterapia a tempo limitato ed una terapia a lungo termine. L'85 % dei pazienti scelse l'intervento breve inferiore a 15 sedute. La filosofia di questa modalità di intervento é quella di usare brevi cicli di terapia con l'obiettivo basilare di rispondere ed alleviare momenti di crisi nel corso dei cicli di vita. Questo tipo di impostazione, finalizzata a rispondere agli stress ed alla sintomatologia più evidente e disorganizzante la funzionalità dell'individuo, risulta essere in contrasto con l'uso di trattamenti psicoterapeutici di durata media o medio - lunga che sono concettualizzati come interventi non episodici e con obiettivi più ambiziosi.
Luborsky (1975)10 ha preso in esame otto ricerche comparative riguardanti interventi psicoterapici a tempo limitato e senza limite di tempo. Lo studio meta - analitico conclude che non sono riscontrabili significative differenze nei risultati tra le due modalità di trattamento, anche se la durata dei trattamenti era relativamente breve ed i follow-up erano relativamente pochi nei trattamenti a lungo termine. Gli stessi risultati furono globalmente raggiunti da Piper et al.(1984)11 che hanno messo a confronto trattamenti a lungo termine (96 sedute) e trattamenti a breve termine (24 sedute).
Come si vede, esiste un sostanziale accordo sull'esistenza di una relazione tra durata ed efficacia della psicoterapia.
L'optimum della durata varia con il tipo di paziente, di modello terapeutico e di standard utilizzati per la valutazione dell'esito.
Abbiamo anche visto che non esiste ancora la certezza che terapie derivate di durata differente producano risultati equivalenti. Quello che sappiamo é che producono esiti efficaci ma differenti dal punto di vista del risultato. In questo modo é possibile individuare tre categorie generali per differenziare, secondo la durata, gli interventi psicoterapeutici:
1) il livello di base (fino a dodici sedute),
2) il livello intermedio o a "medio termine" (fino a ventiquattro sedute),
3) il livello a "lungo termine" (oltre le ventiquattro sedute),
4) i cicli preventivi (di quattro sedute).

Negli interventi psicoterapeutici posti al livello di base, l'enfasi é posta:
- sulla eliminazione della sintomatologia soggettivamente maggiormente disfunzionale;
- sul sostegno alle risorse interne dell'Io allo scopo di far fronte a modelli relazionali interiorizzati gravemente distruttivi;
- in modo tale da considerare come obiettivo finale dell'intervento il recupero della funzionalità del paziente.

Gli interventi psicoterapeutici a "medio termine" si propongono invece obiettivi che riguardano:
- la modificazione, a livello di organizzazioni difensive disfunzionali, della personalità,
- il recupero di capacità e risorse sia a livello individuale che relazionale,
- la modificazione stabile di tratti comportamentali.

Gli interventi psicoterapeutici a "lungo termine" rispondono all'obiettivo di far fronte a patologie più gravi e/o croniche che abbisognino di un trattamento psicologico di lunga durata.

I cicli psicoterapeutici brevi di carattere preventivo sono utilizzati negli interventi con utenti che, pur non presentando una patologia strutturata o una sintomatologia evidente, si trovano in condizioni a rischio psicopatologico legato ad alcune fasi del ciclo di vita.(ad esempio: adolescenti, puerpere, etc.).

- Progetto valutazione efficacia pratica trattamenti psicoterapeutici

Obiettivi Generali
----- Misurare e monitorare nel tempo le prestazioni di psicoterapia erogati ed i risultati ottenuti.
---- Utilizzare tali risultati per verificare i percorsi diagnostico - terapeutici.
(Riferimento al macroprocesso quattro contenuto nel documento di consultazione del Sistema di gestione per la
qualità dell'APSS.)

- Obiettivi Specifici
------ Definire a livello U.O. un set di indicatori (self ö report) per individuare le variabili cliniche, sociali ed individuali connesse alla misurazione dell'efficacia pratica degli interventi psicoterapeutici.
------- Registrare tali misurazioni mediante la creazione di un "database".
------- Misurare i risultati del processo psicoterapeutico (outcome).
------- Integrare nella routine clinica gli strumenti di misurazione degli esiti dell'intervento.

Presentazione del Progetto

Inserire la valutazione degli esiti degli interventi terapeutici, in un servizio pubblico di psicologia sarebbe, di per sé, già un risultato ragguardevole.
Riteniamo, però che, considerando la circolarità del processo assistenziale, sarebbe riduttivo accontentarsi solo di questo risultato. Nelle nostre intenzioni, perciò, la valutazione degli esiti é un punto d'arrivo ma anche di partenza. Infatti, i risultati finali delle misurazioni, avranno significato e saranno utilizzati, sia in termini di valutazione del cambiamento individuale dopo il trattamento psicologico; sia in termini strutturali ed organizzativi con la conseguente verifica, alla luce dei risultati, delle procedure iniziali di presa a carico e di proposta di trattamento psicoterapeutico.
In questo modo la valutazione dei risultati può sviluppare appieno le sue potenzialità, collegandosi alla leadership dell'Unità Operativa, fornendo dati utilizzabili per il monitoraggio e la progettazione oltre che delle procedure diagnostiche e terapeutiche anche della definizione delle priorità operative e della realizzazione delle attività mediante la gestione delle risorse assegnate all'Unità Operativa.
Organizzare una valutazione sistematica degli esiti dei trattamenti psicoterapeutici, solleva la necessità ma anche l'utilità, per il dirigente psicologo ö psicoterapeuta, di incominciare a vedere l'esercizio della valutazione non più solo come uno strumento legato alla ricerca, ma come un elemento della routine lavorativa.
Per far ciò sono indispensabili due cose: una valida motivazione e formazione da parte degli psicologi dell'Unità Operativa, ed un modello di funzionamento della stessa che preveda già al suo interno spazi clinici utilizzabili per la valutazione. Cioè l'Unità Operativa o il Servizio di psicologia deve funzionare come struttura organizzata che eroga prestazioni agli utenti secondo percorsi diagnostico terapeutici condivisi e consolidati.
Infatti, lo studio sistematico dei risultati dell'intervento psicoterapeutico può essere modellato dal primo contatto dell'utente con l'U.O. (colloquio di accettazione, prima visita) fino alla conclusione del percorso terapeutico (seduta conclusiva), con l'inserimento di misurazioni standardizzate del risultato nella usuale pratica clinica.
Oltre a ciò é previsto anche un momento di valutazione successivo alle dimissioni: (follow - up a sei mesi).

Il primo passo é quello di creare un set di strumenti valutativi öquestionari self - report- che servano a sviluppare un modello standard di rilevazione dell'evoluzione della problematica psicologica dell'utente, seguendolo lungo il percorso terapeutico. Gli obiettivi degli strumenti valutativi potrebbero essere i seguenti.
1. Descrivere clinicamente l'utenza che perviene all'U.O. e per la quale si prospetta un percorso terapeutico.
2. Prendere in considerazione: le principali variabili cliniche e sociali, nonché il punto di vista degli utenti sulla loro situazione psicologica e relazionale e la loro capacità di "coping" di fronte al problema presentato.
3. Consentire un'analisi dei risultati del processo terapeutico dei pazienti attraverso la raccolta, la valutazione e la comparazione dei risultati rispetto alle variabili esaminate.

Le principali variabili potrebbero essere:
(a) variabili cliniche
1. riduzione dei sintomi
2. riduzione delle ricadute
3. riduzione dei comportamenti devianti
(b) variabili sociali
1. miglioramento del funzionamento sociale
2. miglioramento del supporto sociale
3. miglioramento della qualità della vita
4. reintegrazione nella rete sociale e/o scolastica
5. miglioramento della vita familiare
(c) variabili individuali
1. punto di vista dell'utente su:
a. aspettative
b. bisogni
c. famiglia
d. soddisfazione

Alcuni autori hanno suggerito alcuni principi generali cui dovrebbero rifarsi gli strumenti valutativi.
Il primo é senz'altro la praticità d'uso, il secondo é anch'esso molto importante perché concerne la sensibilità alla misurazione del cambiamento; inoltre, questi strumenti dovrebbero essere tarati adeguatamente rispetto alla popolazione cui sono rivolti.
Gli strumenti valutativi dovranno, inoltre, essere in grado di valutare sia l'area adulta sia l'età evolutiva.
In certe situazioni potrebbe essere previsto anche l'uso di strumenti addizionali di valutazione, laddove si volessero usare misure specifiche riguardanti popolazioni cliniche particolari o metodologie più elaborate di valutazione.
Dal punto di vista della correttezza della valutazione, sarebbe auspicabile avere più sorgenti d'informazione e combinare insieme misurazioni quantitative e qualitative dello stesso paziente.

Le procedure per il progetto di valutazione degli esiti della psicoterapia possono essere così sintetizzate:
1. individuare un set sperimentale di strumenti valutativi di tipo qualitativo e quantitativo (allegato n.1);
2. scelta degli spazi clinici in cui effettuare le misurazioni cliniche e sociali (allegato n.4);
3. chiarificare, all'interno del servizio (U.O.), chi deve essere responsabile e di quali aspetti della valutazione;
4. rendere la valutazione un processo continuo piuttosto che un'attività occasionale;
5. assicurarsi che gli psicoterapeuti partecipino attivamente alla valutazione;
6. mettere a punto un sistema di rilevamento del "follow - up";
7. promuovere un attivo coinvolgimento dell'utente;
8. creare un data - base (allegato n.2);
9. inserire i dati così ottenuti;
10. analizzare gli esiti, e formulare i risultati della valutazione in un linguaggio
comprensibile ed utilizzabile anche da non addetti ai lavori;
11. pubblicizzare periodicamente i dati sulla valutazione degli esiti;
12. utilizzare circolarmente i risultati finale degli esiti per rivalutare le procedure organizzative inerenti la presa in carico terapeutica.

Dal punto di vista metodologico, la valutazione può essere effettuata: prima del trattamento, alla fine del lavoro terapeutico e dopo un certo periodo (misurazione della stabilità nel tempo dei cambiamenti - follow up a sei mesi).
Il terapeuta, di fronte al maggior impegno richiesto, può a sua volta considerare il vantaggio di avere dati longitudinali.
In quest'ottica la valutazione degli esiti potrà, gradualmente, essere interiorizzata come attività di servizio compresa nella routine clinica piuttosto che come un'eccezione legata ad una particolare ricerca.
Le valutazioni del follow - up possono essere ottenute attraverso questionari inviati per posta, con un'intervista telefonica o a faccia a faccia.
Se si desidera massimizzare i risultati del follow - up é consigliabile far precedere l'invio del questionario da un contatto telefonico.
Un'altra difficoltà nella raccolta dei dati é rappresentata dai pazienti "drop-out".
Tuttavia essi sono forse coloro dai quali sarebbe fondamentale avere maggiori informazioni riguardo all'esito. Ad esempio, non includere nel progetto i "drop-out" potrebbe causare una certa perdita di importanti informazioni.
Per prevenire questo tipo di problema, l'esperienza c'insegna che i primi momenti della presa in carico sono forse i più adatti per discutere con un paziente l'ipotesi di un successivo abbandono unilaterale della terapia.
Per quanto riguarda il campo di applicazione dei trattamenti psicoterapeutici, essi sono usualmente utilizzati sia nell'area dell'età evolutiva sia nell'età adulta.
Questo significa che bisognerà scegliere gli strumenti valutativi e differenziarli anche per età
Nella prima fase (sei mesi) del progetto, la valutazione riguarderà solo la fascia adolescenti - adulti e si procederà ad una sperimentazione del materiale da utilizzare nelle valutazioni infantili che richiede una sperimentazione più accurata.
Nella seconda fase, (dal secondo semestre in poi) si procederà ad una valutazione completa dei trattamenti psicoterapeutici sia infantili che adulti ed adolescenti.

Note bibliografiche di riferimento

1) Strupp, H (1978), propone questa: "la psicoterapia è un processo interpersonale mirante a modificare sentimenti, conoscenze, atteggiamenti, comportamenti che si siano dimostrati disturbanti per la persona che cerca aiuto da parte di un professionista esperto"

2) Seligman, M (1995) The effectiveness of psychotherapy. The consumer report study American Psychologist, 50, 965 - 974

3) Minguzzi, G (1986) Il divano e la panca: Psicoterapia tra privato e pubblico (pagg. 11-21) Milano F. Angeli

4) Si definiscono : diretti i benefici rappresentati dal risparmio di spesa sanitaria dovuto ad interventi efficaci; indiretti sono invece i benefici rappresentati dai guadagni di produzione di cui la società può godere grazie al buono stato di salute dei cittadini; ed, infine, intangibili si definiscono i benefici rappresentati dal valore monetario rappresentato dalla riduzione del dolore psichico e della sofferenza del paziente e dei suoi familiari a seguito di un intervento terapeutico.

5) Steven, Stern (1993), Managed care, brief therapy, and therapeutic integrity. Psychoterapy, vol. 30, n. 1.

6) Howard et al. (1986), the dose-effect relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41, 159-164.

7) Budman e Gurman (1988). Theory and practice in brief therapy. New York. Guilford.

8) Herron W.G. et Al. (1994). Session effects, comparability and managed care in the psychotherapies. Psychotherapy, 31, 2

9) Cummings, (1998) Emergence of the mental healt complex: adaptive and maladaptative responses. Professional Psychology, 19, 308/315

10) Luborsky et al. (1975) Comparative studies of psychotherapies. Archives of General Psychiathry, 32, 995/1008

11) Piper et al. (1984). A comparative study of four forms of psychotherapy. Journal of consulting and Clinical Psychology, 22, 52-59.

12) Dornelas E. et Al. (1996). Designing and implementing outcome evaluations: some guidelines for practitioners. Psychotherapy, 33, 2, 237-24

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