Esperienze e contributi degli psicologi sanitari

AREA SVILUPPO

Un approccio preventivo ai problemi di linguaggio: primi risultati relativi all'uso dalla Parent Language Checklist su un campione di bambini della Scuola Materna
di Antonia Trenta
Psicologa A.S.L  Teramo
Consultorio Familiare di Atri

Premessa

In questo lavoro saranno presentati i risultati relativi alla sperimentazione di un questionario , la Parent Language Checklist ö PLC, somministrato ad un campione di bambini frequentanti la Scuola Materna del Comune di Atri (TE).
Il questionario, messo a punto da alcuni ricercatori dellâUniversità di Cambridge (Burden e al.,1996), è stato originariamente utilizzato nellâambito di una ricerca  sui Disturbi del Linguaggio  effettuata nel Distretto Sanitario di Cambridge, UK (Cambridge Language and Speech Project ö CLASP).
Nellâambito di questo progetto, è stata studiata sia in modo trasversale che longitudinale una popolazione infantile compresa tra i 36 e i 39 mesi.
Nella fase di screening ci si proponeva  di identificare precocemente i bambini a rischio   che venivano poi sottoposti a test di valutazione delle loro abilità linguistiche e motorie e osservati nel tempo.
Lo scopo era quello di ricavare informazioni utili per decidere se, in presenza di un ritardo di linguaggio, era opportuno o meno intraprendere un trattamento logopedico.
Uno dei maggiori problemi relativi allo screening e alla prevenzione è, infatti, lo sviluppo di strumenti che siano validi dal punto di vista predittivo e che forniscano una stima esatta del problema in termini di prevalenza.
Il CLASP ha cercato di fornire un contributo utile al dibattito  attualmente in corso, considerando lâimportanza di una diagnosi precoce e di un precoce intervento riabilitativo.
Vi è infatti un generale consenso che la precocità del trattamento logopedico è associata ad un esito più favorevole (Leonard e Sabbadini, 1995).
Inoltre, un riconoscimento precoce del disturbo può aiutare a prevenire lâinsorgenza dei problemi emotivi e comportamentali che spesso si associano ai quadri di Disturbo Specifico del Linguaggio e che in seguito possono risultare dâimportanza clinica primaria rispetto allo stesso disturbo del linguaggio. Mentre infatti le forme cosiddette di ritardo sempliceä (quelle che interessano soprattutto o selettivamente il versante espressivo) vanno incontro ad una risoluzione o un miglioramento, anche spontaneo, senza ulteriori complicanze (Shriberg & Kwiatowski, 1994; Stella, 1995; Whitehurst e Fischel, 1994), nei disturbi misti recettivo-espressiviä, la prognosi è  nettamente più sfavorevole e lâassociazione di altri disturbi, anche psichiatrici, è molto frequente.
Eâ evidente che per evitare un invio indiscriminato verso trattamenti specialistici di tutti i bambini che presentano un ritardo nella evoluzione delle competenze linguistiche, occorre predisporre strumenti che siano il più possibile sensibili (proporzione  di casi veramente positivi)   e specifici (proporzione di casi veramente negativi ) in modo da ridurre i costi che ciò comporterebbe in termini di spesa sanitaria, le inutili preoccupazioni che una diagnosi precoce sbagliata può creare nei genitori e le conseguenze che un  etichettamentoä in senso patologico arrecherebbe alla carriera scolastica del bambino.

Metodo

Con la presente ricerca, si è voluto dare un contributo sugli strumenti adottati  nella prevenzione dei disturbi di linguaggio, avendo sviluppato del progetto sopra menzionato (CLASP) solo la parte relativa allo screening,, cioè allo studio trasversale della popolazione.
A differenza dello studio originario, in questa indagine la Parent Language Checkleast (PLC)  è stata   compilata non dai genitori ma dalle insegnanti dei bambini che hanno frequentato il primo , il secondo e il terzo anno della Scuola Materna del Circolo Didattico di Atri.
La PLC (riportata in Appendice) è un questionario di 12 domande che si possono considerare rappresentative dei diversi ambiti dello sviluppo linguistico , sia sul versante espressivo che recettivo.
I primi tre item (1-3) riguardano la chiarezza dellâarticolazione e la intelligibilità del linguaggio del bambino e possono essere considerati un buon indicatore dello sviluppo fonologico e morfo-sintattico.
Il quarto item (4) misura la lunghezza degli enunciati (MLU) del bambino.
I successivi cinque (5- 9) valutano, in varie forme e contesti linguistici, le competenze nella comprensione.
Il decimo item (10) valuta lâappropriatezza nellâuso linguistico (competenza pragmatica); esso può essere indicativo di un deficit nella funzione  comunicativa del linguaggio che in molti casi risulta selettivamente danneggiata nelle sindromi da alterazioni globali dello sviluppo psicologico.
Lâ undicesimo item (11) è una misura diretta della ricchezza del vocabolario espressivo del bambino.
Lâ ultimo item (12) valuta lâeventuale presenza di un deficit uditivo, attuale o pregresso, anche di natura transitoria.
Le domande, che nel progetto originario erano rivolte a bambini più piccoli, in un età compresa tra i 36 e i 39 mesi, sono state indirizzate a bambini più  grandi.
I questionari sono stati consegnati alle insegnanti nel Giugno 2000, dopo aver informato i docenti  referenti di ciascun plesso sulle finalità della ricerca ed  averli istruiti sullâuso della PLC.
I casi a rischio sono stati selezionati utilizzando lo stesso criterio adottato dagli AA del CLASP, cioè di almeno un singolo item positivoä della PLC, in modo da includere il maggior numero possibile di bambini in un area di rischio potenziale.
Partendo dallâassunto che il livello di severità dei ritardi di linguaggio è positivamente correlato al numero di risposte positive, sono state individuate tre categorie di rischio:

1) Basso rischio   (una risposta positiva);
2) Medio rischio  (due o tre risposte positive);
3) Alto rischio      (quattro o più risposte positive).
 

Risultati

Dei 254 questionari distribuiti, tanti quanti sono i bambini che costituiscono il nostro campione di ricerca, ne sono stati compilati 242,  pari al 95,3% del totale (tab. I).
Lâetà dei bambini esaminati è compresa tra i 47,32 e i 70,48 mesi , con una media di età generale di 58,04 mesi.
Utilizzando  lo stesso cut-offä  scelto dagli autori del CLASP, sono stati individuati con la PLC  38 (15,7%) bambini,  di cui 24 (9,9%) maschi e 14 (5,8 %) femmine (tab. II).
Considerando lâintero campione, 32 sono i bambini che hanno riportato sia risposte positiveä che risposte incerteä, mentre 70 sono  i bambini che hanno riportato solo risposte incerteä senza alcuna positività  (tab. III).
I bambini risultati positivi  alla PLC sono stati divisi in tre differenti categorie di rischio, a seconda del numero degli item a cui erano positivi:

- basso rischio  (1 solo item positivo) 16 casi, stima di prevalenza 6,7%;
- medio rischio (2 - 3 item  positivi)   16 casi, stima di prevalenza 6,7%;
- alto rischio     (>= 4 item positivi)     6 casi, stima di prevalenza 2,5%.

Le stime di prevalenza sopra riportate, si avvicinano a quelle ottenute da Burden e coll. nel loro  lavoro di ricerca.

Commento

Circa il 15,7% della popolazione esaminata è stata identificata come a rischio di difficoltà di linguaggio, raddoppiando i risultati ottenuti al CLASP dove la stima di prevalenza dei bambini a rischio raggiungeva il 7% circa.
Il maggior numero di casi positiviä  alla PLC  è da attribuirsi  sia al criterio largoä che è stato adottato in questo screening , sia al fatto che la checklist è stata compilata dagli insegnanti anziché dai genitori.
Eâ possibile infatti che i genitori tendano a sovrastimare le capacità dei propri figli, ma questo non spiegherebbe del tutto i risultati che sono stati ottenuti in questa ricerca, considerando che il campione esaminato raggiungeva unâetà media di 58 mesi superiore a quella dei bambini selezionati nel CLASP.
Pertanto, date le caratteristiche della popolazione presa in considerazione, è plausibile parlare di rischio per i bambini che frequentano la prima sezione, mentre per quelli delle classi successive, la presenza di risposte positive alla checklist è indicativa di un disturbo di linguaggio conclamato.
 Eâ possibile dire che per questi ultimi il rischio câè nella misura in cui le loro  difficoltà di linguaggio possono avere delle ripercussioni nellâapprendimento  della letto-scrittura.
Da un punto di vista epidemiologico, in linea con quanto emerge dalla letteratura e da altri studi, si può osservare che il numero di casi positiviä tende a diminuire con lâetà.
Se infatti in prima sezione abbiamo il 12% dei casi a rischio, in seconda questo valore scende al 2,9% per toccare in terza sezione lo 0,8% (tab.IV, tab. V, tab. VI).
Anche nel nostro lavoro viene pertanto  confermata lâevolutività del fenomeno  indagato e la tendenza ad una riduzione progressiva dei problemi di linguaggio con il progredire dello sviluppo (Whitehurst & Fischel, Leonard & Sabbadini, Shriberg & Kwiatowski).
In tutte  le categorie di rischio, gli item più criticiä risultano essere lâitem 3, lâitem 10 e lâitem 11. Il meno criticoä, per tutti i gruppi,  risulta essere lâitem 6.
Ugualmente criticoä  per le categorie a medio e ad alto rischio è lâitem 1 che raggiunge rispetto al profilo del CLASP, livelli sensibilmente più alti (Grafico 1, fig. 3).
Sia in questa indagine che in quella condotta da Burden e coll., i valori dellâitem 1 diminuiscono sensibilmente con il progredire dellâetà fino a raggiungere valori uguali a zero nel gruppo a basso rischio.
Quasi tutti i bambini ad alto rischio che hanno risposto positivamente allâitem 3, considerato un indicatore del linguaggio espressivo e dello sviluppo fonologico e morfosintattico, hanno riportato valori positivi agli item 10 e 11, ugualmente correlati al linguaggio espressivo e alla ricchezza del vocabolario posseduto dal bambino.
Câè la possibilità che le insegnanti abbiano male interpretato il significato dellâitem 10 che, essendo un indicatore degli aspetti pragmatici della comunicazione, si associa più frequentemente a disturbi pervasivi dello sviluppo, come per esempio lâautismo infantile.
I casi ad alto rischio hanno infine riportato valori maggiori, rispetto a quelli ottenuti dai gruppi a medio e basso rischio, negli item 7, 8, 9, che sono quelli più direttamente correlati al linguaggio recettivo.
Ciò indica, come del resto è già stato evidenziato in altre analoghe ricerche, che nei disturbi più severi e più persistenti, il linguaggio viene colpito sia sul versante  recettivo che produttivo.
Il grafico 2 mostra lâandamento delle positività nei due sessi. I valori qui riportati si discostano da quelli ottenuti nel CLASP(fig. 2), dove le positività, in tutti gli item, erano più alte nei maschi che nelle femmine.
Il profilo qui ricavato mostra come per alcuni item (4, 7, 8, 11), i valori siano sensibilmente maggiori nelle femmine che nei maschi.
Si potrebbe ipotizzare, pur con molta cautela, che laddove i problemi di linguaggio vengono riscontrati nelle femmine, pur essendo statisticamente più diffusi tra i maschi, i  quadri cui danno luogo appaiono più compromessi.
Sarà interessante, anche ai fini di una validazione della PLC, mettere in relazione questi dati con quelli che si potrebbero ricavare dalla somministrazione di test di valutazione  linguistica sui bambini che hanno riportato delle positività nella fase di screening.
I dati ottenuti al CLASP suggeriscono che quanto più alto era  il numero degli item positivi riportato da un bambino alla PLC, tanto  più frequentemente egli  riportava bassi punteggi ai test di valutazione del linguaggio.
Ciò supporta la validità della PLC , indicando che tanto più è a rischio un bambino a 36 mesi, tanto più persistente sarà il ritardo che in seguito coinvolgerà  in modo più severo i domini del linguaggio.
E. Bates sostiene che i cervelli non evolvono secondo un piano prestabilito, rigidamente codificato dal codice genetico, ma la loro  evoluzione dipende dallâinterazione tra due fattori, la maturazione e lâesperienza.
Occorre considerare che la maggior parte degli eventi di modellamento  hanno luogo entro un ristretto periodo di tempo che raggiunge il suo massimo tra gli 8 e i 48 mesi ö precisamente il periodo in cui il linguaggio è normalmente acquisito.
Eâ dunque indispensabile che vengano predisposti strumenti di identificazione del disturbo linguistico e cognitivo  durante questo periodo dello sviluppo che è il momento in cui migliore è la possibilità di intervenire in senso preventivo (E. Bates, 1995).
Ciò al fine di favorire una migliore acquisizione di queste competenze ed evitare che questi deficit possano avere pesanti ripercussioni sulla qualità della vita di questi bambini.

Note bibliografiche:

Burden et al. (1996)The Cambridge language and speech project (CLASP). I. Detection of language difficulties at 36 to 39 months, in Developmental Medicine and Child Neurology, 38, 613-631
Caselli M.C .- Casadio P. (1995)Il primo vocabolario del bambino, Guida allâuso del questionario MacArthur per la valutazione della comunicazione e del linguaggio nei primi anni di vita
Ed. Franco Angeli
Sabbadini G. (1995)Manuale di Neuropsicologia dellâetà evolutiva
Ed. Zanichelli, Bologna
Shriberg L.D. e Kwiatoswski J. (1994)
Developmental Phonological Disorders I: A Clinical Profile,
Journal of Speech & Hearing Research, 37, 1100 ö 1127 (cit. in Stella, 1195)
Stella G. (1995)I disturbi del linguaggio, in Baldini L. (a cura di) Psicologia Evolutiva e disturbi di sviluppo nellâinfanzia, Il Pensiero Scientifico Editore
Whitehurst G.J. & Fischel J.E. (1994)Practitioner Review: Early developmental language delay: what, if anything, should the clinician do about it?
Journal of Child and Psychiatry, 35, 613-648