QUALE QUALITA' PER LA PSICOLOGIA NEL S.S.N.

di Rita Gualtieri

Questo intervento nasce dal lavoro svolto in questi anni in Puglia dagli psicologi che ha portato alla istituzione, con leggi regionali, del Servizio di Psicologia quale unità operativa nel D.S.M. e dei Servizi di psicologia nelle AA.OO., e dal dibattito ricco e vivace che ha accompagnato e tuttora accompagna questo lavoro.
Queste brevi riflessioni vogliono proporre uno stimolo all'approfondimento del dibattito per sostenere l'impegno della costruzione effettiva dei Servizi psicologici nella realtà sanitaria pugliese

Quale qualità?

L'attuale centralità della promozione della qualità dell'assistenza all'interno del piano sanitario nazionale e dell'organizzazione dei Servizi sanitari ha permesso lo sviluppo di una serie di riflessioni tra gli operatori dei servizi (ed anche all'interno della professione psicologica) sulle modalità di svolgimento del proprio lavoro e sulla possibilità di migliorarne l'efficacia e l'appropriatezza.
Il progressivo delinearsi di questa nuova prospettiva all'interno del contesto sanitario italiano ha portato alla necessità di individuare percorsi più adeguati per coniugare un'immagine di tipo ãaziendalisticoä dei servizi, legata alle richieste di un ãmercatoä, non sempre criticamente inteso, con un nuovo approccio alla salute centrato sul servizio alla persona, più rispettoso della molteplicità dei bisogni, non più considerati solo in termini di äsopravvivenzaä , ma nella più ampia prospettiva del significato di ã esistenzaä che comprende e valorizza anche gli aspetti soggettivi, ãpsicologiciä della salute.
Ciò ha comportato lo sforzo, sia all'interno generale del sistema sanitario che all'interno delle professioni in esso coinvolte, di impegnarsi in una riflessione critica sui percorsi e risultati del proprio lavoro e di approntare una serie di strumenti in grado di garantire un miglioramento continuo della qualità intesa nelle sue molteplici articolazioni di tipo tecnico ö professionale e gestionale ö organizzativo.
Proprio dalle esperienze e dalle analisi che in questi anni sono andate realizzandosi in contesti diversificati - e non sempre ben collegati a livello di confronto e comunicazione ö il concetto di qualità dell'assistenza sanitaria si è via via arricchito di aspetti che valorizzano, oltre alla definizione ed esplicitazione degli standard di offerta (certificazione) ed al miglioramento dell'effettivo livello di prestazione (qualità oggettiva), il significato di qualità percepita da parte dell'utenza.
Si va delineando , così, un passaggio da un costrutto ingegneristico ad un costrutto psicologico, verso un modello ecologicamente fondato che vada oltre una rappresentazione naïve dell'utenza e che consideri con attenzione, ai fini di una corretta costruzione dei parametri di offerta:
· un'adeguata percezione delle aspettative dell'utenza,
· un'accurata definizione dell'oggetto di valutazione con cui tali aspettative si confrontano,
· un'articolata analisi del rapporto tra esperienza personale dell'utente e giudizio globale,
· una ponderata verifica del rapporto tra performance fornita e aspettativa,
· un'attenta individuazione dei contenuti critici dell'esperienza,
· una progressiva focalizzazione sul percorso di fruizione del servizio, più che sulla fruizione del singolo atto sanitario.

L'intervento professionale e gestionale dello psicologo: rischi e prospettive di sviluppo.

Nel confronto con il modello di qualità dell'assistenza prima brevemente delineato, lo psicologo, nel SSN si trova ad affrontare una serie di sfide rispetto alla propria operatività ed alle proprie competenze che dovranno comportare una progressiva accentuazione del ruolo gestionale, ma anche una capacità di rinnovare il tradizionale modello del lavoro clinico confrontandosi con la verificabilità di metodologie e risultati degli interventi professionali.
Da una parte, infatti, proprio le competenze psicologiche nei campi delle relazioni, di gestione delle risorse umane, di comunicazione, di modificazione degli atteggiamenti e dei comportamenti, assegnano una specifica rilevanza alla professionalità psicologica all'interno del Servizio Sanitario ed al ruolo che essa può ricoprire rispetto all'esigenza del nuovo significato di management legato all'incremento della qualità.
Dall'altra, però, il modello prevalente, spesso introiettato profondamente dallo psicologo durante l'iter formativo e lavorativo, ed i modelli di organizzazione dei servizi, attualmente spesso mortificanti o meglio confusivi per la professionalità psicologica per quanto riguarda identità ed autonomia hanno a volte scoraggiato la capacità di mettersi in gioco con competenze manageriali, o, peggio, hanno incrementato un'autoreferenzialità teorica ed un allontanamento dalla necessaria riflessività sul proprio lavoro nel senso di individuarne procedure confrontabili e valutabili oggettivamente,
in quest'ultimo campo, per esempio, nonostante alcune esperienze avanzate di qualche contesto operativo, esiste ancora molto lavoro da fare, a cominciare dallo sgombrare il campo da confusioni terminologiche che spesso si traducono in un clima più generale di confusione e dispersione delle risorse.
Ad esempio, affrontando i temi delle linee ö guida e dell'accreditamento c'è da rilevare alcune difficoltà di definizione ed attuazione.
Le prime (le linee ö guida) vengono a volte confuse con i protocolli diagnostici terapeutici, cioè con schemi di comportamento predefiniti e non invece elaborate mediante un esame critico delle evidenze scientifiche disponibili, un confronto tra benefici e rischi dell'intervento ö procedura in questione, un'integrazione tra conoscenze scientifiche, dati empirici ed opinioni di chi partecipa all'elaborazione delle norme comportamentali di tipo clinico da attuare nell'iter diagnostico ö terapeutico (cfr. P.Michielin, O. Bettinardi ö Linee guida in psicologia).
Il secondo (l'accreditamento) finisce spesso per oscillare tra diverse connotazioni di significato, quali :
1. corrispondenza a requisiti puramente autorizzativi e quindi infine ad un livello minimo di requisiti e non ad un possibile strumento ö stimolo per il miglioramento di qualità,
2. certificazione di una corrispondenza a standard di qualità predefiniti, percepiti spesso come lavoro soprattutto burocratico, cartaceo o troppo centrato sull'immagine, sulla soddisfazione dell'utenza, più che sull'effettiva valutazione di qualità del prodotto.
3. Corrispondenza, infine a requisiti di elevata qualità definiti oggettivamente dall'esterno in base a criteri scientifici e valutata e verificata dagli stesi operatori che attuano un programma di MCQ insieme a collaboratori esterni (cfr. P.L Morosini, Accreditamento e qualità).

Cosa fare?

All'interno di questo contesto teorico ö operativo è particolarmente urgente che lo psicologo nel SS rifletta ed operi sulla fondazione stabile di un modello di ricerca, che unisca una capacità di monitoraggio sistematico dei micro e macro contesti operativo ö organizzativi ed una capacità di integrazione di ricerca ed intervento, adoperandosi:
· Sia nell'elaborazione scientificamente affidabile di linee ö guida specifiche dei propri interventi negli ambiti diagnostici, terapeutici, riabilitativi, preventivi, etc. ,
· Che accrescano qualità, appropriatezza ed efficacia operativa e di conseguenza rilevanza professionale,
· Sia alla costruzione di uno stile di lavoro che travalichi il tradizionale modello clinico, per assumere responsabilità organizzative che comportino interventi su un contesto multidimensionale, quale quello dei servizi sanitari inteso come sistema di relazioni continue tra personale, utente, tecnologia, in cui la cultura della qualità deve diffondersi mediante la valutazione continua degli stili di direzione e di comunicazione e la formazione permanente del personale (cfr. A.Alfano, E.Salvi, Qualità, comunicazione interna e management in sanità).
In questo senso, ed in mancanze di adeguate opportunità aziendali, come Ordine Professionale, nei sei anni trascorsi, soprattutto a livello regionale, si sono proposte una serie di iniziative di aggiornamento mirate al perfezionamento delle competenze professionali necessarie ad affrontare tali compiti, sia per quanto riguarda l'approfondimento di particolari procedure d'intervento in campo clinico, sia per gli aspetti i professionalità manageriale collegata alla professionalità psicologica, prevedendo anche dei momenti autovalutativi e dell'esperienza formativa e di quella lavorativa generale.
Senza soffermarsi sui risultati specifici di questi momenti, è opportuno sottolineare, a conclusione di questo intervento, una riflessione, comune ai diversi contesti lavorativi degli psicologi all'interno del SSN che è scaturita pressocché costantemente dalle esperienze prima mensionate ed è collegata alla possibilità di fornire prodotti e processi di alto livello qualitativo alla domanda dell'utenza. Letta ed interpretata nella sua reale dimensione di specificità, ma, nel contempo, nella complessità di interrelazioni presenti ai differenti livelli e contesti.
Perché questa possibilità diventi effettiva non sembra sufficiente immaginare di partire solo dal livello della complessità del sistema, da un'operatività integrata, data come ãassunto naturaleä di partenza, che spesso, come tale, finisce per essere abbastanza mistificata nell'attuale organizzazione sanitaria.
L'effettiva ãprogettazione organizzativaä come dicono Alfano e Salvi, ãsi attua con la capacità di differenziare, dividere le competenze come condizione preliminareä, ãchiarire il ruolo che ciascuno è tenuto ad assumereä per poter poi ãintegrare le competenze per non disperderle verso ottiche personalisticheä.
Occorre, allora, proprio per permettere un'effettiva integrazione ed un corrispondente miglioramento della qualità e della gestione delle risorse, individuare e concretizzare la specificità di competenze capaci di organizzare una risposta efficace alla peculiarità della domanda e di coniugarla realmente, non di confonderla, con le altre specificità, in un intervento il più possibile articolato ed esaustivo dei bisogni delle persone.
Ci si deve poter confrontare, così, non solo con nuovi e diversi stili di lavoro, ma anche con modelli di organizzazione diversificati, tenendo ben presente che nessun'organizzazione funziona, né può definirsi funzionale se si appiattisce su un unico standard o modello e non riesce ad affrontare la sfida di articolarsi in più livelli di modalità operative:
- dal servizio monoprofessionale nel nostro caso di psicologia, inteso come spazio fisico e mentale efficace per una seria riflessione ed una concreta attuazione di processi di miglioramento della qualità delle prestazioni psicologiche e per la progettazione di piani di intervento adeguati ed integrati,
- ai servizi pluriprofessionali distrettuali o sovradistrettuali, quali spazi articolati, dove più risorse che si integrano a differenti livelli (istituzionali, gestionali e professionali) pongono al centro dell'attenzione il servizio alla persona e la formazione alla qualità.