PSICOLOGIA E QUALITA' NELL'AZIENDA SANITARIA

di PAOLO MASTROGIOVANNI
(Psicologo dirigente di II livello Staff Direzione Generale ASL RM/C)

Il contributo della cultura e della professione psicologica è essenziale per migliorare la Qualità dell'Azienda USL e per attuare sistemi e metodi di valutazione e miglioramento della qualità che vanno usati anche per le prestazioni di psicologia.
La cultura psicologica è un patrimonio essenziale e indispensabile per l'elaborazione di un disegno organizzativo aziendale sanitario e per la piena attuazione di metodi di valutazione e promozione della Qualità previsti come via ordinaria dalle leggi di riforma sanitaria per i singoli professionisti e per l'intera azienda (art.10 e art.14 del D.Lgs n.502./92 e Piano Sanitario Nazionale 1999-2001). In particolare l'apporto culturale della psicologia riguarda le dimensioni psichiche e della salute di ogni "cliente del SSN" la dimensione della "soggettivitàä del malato, degli operatori, delle relazioni interpersonali e del sistema organizzativo, l'umanizzazione dei servizi, l'analisi e il cambiamento organizzativo, la gestione delle risorse umane, la formazione, la motivazione; il sistema informativo, premiante, motivante; la comunicazione, il lavoro di gruppo, la gestione dei conflitti e delle resistenze, l'acquisizione del consenso, i metodi di valutazione.
Un numero sempre crescente di medici e di altri professionisti curano nelle aziende sanitarie queste aree che, indubbiamente, contengono forte valenza psicologica. La presenza di psicologi in questo campo risulta invece molto marginale. Inoltre, il panorama della cultura psicologica della sanità italiana è privo di esperienze ed elaborazione di modelli e strumenti di valutazione della qualità delle prestazioni psicologiche. I concetti di efficienza, efficacia, economicità, appropriatezza, accessibilità, misurabilità, evidenza scientifica non ricorrono nella prassi e nella riflessione professionale degli psicologi, così come non fa parte delle preoccupazioni della maggior parte di essi una riflessione sistematica sul valore e sui risvolti economico-finanziari delle attività professionali di natura psicologica. Le ragioni di questa marginalità sono probabilmente molteplici e non è questo il luogo per approfondirle. Ci sembra però opportuno evidenziare la necessità che oggi, e in prospettiva, gli psicologi prendano consapevolezza dell'importanza e della necessità di coltivare sia l'apporto della psicologia alla cultura e alla pratica della Qualità nelle Aziende Sanitarie sia l'apporto dei modelli e dei metodi della cultura della Qualità per l'introduzione di sistemi di valutazione e di miglioramento Continuo della Qualità (MCQ) nelle prestazioni e nei servizi di psicologia, individuando appositi criteri, indicatori e specifici standards.

1. QUALITA' TOTALE E MCQ NELL'AZIENDA SANITARIA

La sfida della qualità attraversa ormai i vari ambiti di attività, privati e pubblici, spingendo con forza le organizzazioni e le aziende ad orientare le risorse, le strutture, i processi e gli esiti, secondo la cultura della qualità totale. Questo movimento culturale, in Italia è stato testimoniato dalla nascita della Società Italiana di VRQ (1984) e del periodico QA (1988) con una significativa produzione di testi e articoli, spostando negli anni alcuni accenti e modificando alcuni punti di vista, in osmosi con i cambiamenti del contesto socio-economico del mondo industrializzato. Si è così passati da una cultura del "controllo di qualitàä mutuata dal mondo industriale giapponese e americano ( negli anni '60) al "quality assessmentä degli anni '70 in cui la valutazione dei servizi e delle prestazioni sanitarie veniva affidata ad un gruppo di esperti esterni all'azienda, alla "quality assurance" degli anni '80, in cui gruppi di professionisti della stessa disciplina professionale assicuravano la qualità all'interno della stessa struttura sanitaria.
Negli anni più recenti la cultura della Qualità ha abbracciato un'ottica interdisciplinare integrata e che finalizza tutta l'organizzazione verso la qualità. Oggi si preferisce parlare di Miglioramento Continuo della Qualità (MCQ) o di Total Quality Menagement (TQM), avendo conseguito la consapevolezza che la "qualitàä Può e deve essere anche un obbiettivo individuale, ma la verifica e revisione di qualità di un Servizio e di un'azienda sanitaria è "a pieno titolo azione organizzativa e come tale deve coinvolgere tutti gli operatori e gli stessi cittadini che usufruiscono dei serviziä(Tonelli).
La Società Italiana di V.R.Q. promuove da un decennio iniziative culturali ed operative che hanno avuto riscontri anche a livello legislativo orientando servizi e professionisti verso l'adozione del metodo legislativo orientando servizi e professionisti verso l'adozione del metodo della valutazione e revisione di9 qualità, Il più recente riscontro è contenuto nel Decreto Legislativo n.502/92 e succ. mod. all'art. 10 dice:
adottato in via ordinaria il metodo della verifica e della revisione della qualità e della quantità delle prestazioni, nonché del loro costo, al cui sviluppo devono risultare funzionali i modelli organizzativi ed i flussi informativi dei soggetti erogatori e gli istituti normativi regolanti il rapporto di lavoro del personale dipendente, nonché i rapporti tra soggetti erogatori pubblici e privati, ed il Servizio sanitario nazionale.
Molti servizi e strutture sanitarie e anche diverse categorie professionali sono da tempo impegnati nella ricerca e nella sperimentazione di modelli e strumenti applicativi per rinnovare la concezione e l'organizzazione delle prestazioni e della stessa collocazione professionale.
La realtà dell'aziendalizzazione delle UU.SS.LL ha reso più pressante l'attenzione alla qualità da parte degli amministratori e dei professionisti: "i fatti e le percezioni che stanno spingendo in direzione della qualità sono l'aumento costante, incontrollato della spesa pubblica e l'impoverimento del Paese, la perdita sempre più accentuata di efficienza e di efficacia dei servizi e il deterioramento della loro immagine, ma soprattutto la crescente insoddisfazione e talora la rabbia dei cittadini e l'insoddisfazione , la delusione, la frustrazione degli operatori, in particolare dei migliori tra essiä(Tonelli).
Gli psicologi dei servizi sanitari che sono interessati alla qualità possono utilmente far riferimento ad alcuni concetti basilari e ad alcune tappe metodologiche consolidate nel modello MCQ e che costituiscono la cosiddetta "spirale della qualitàä.
Secondo i più autorevoli esperti
a) le tappe più rilevanti del metodo del M.C.Q. sono:
- delimitazione del campo di osservazione sulla base degli obbiettivi
- selezione degli "oggettiä da valutare (punti critici) e delle priorità da affrontare
- scelta del metodo per lo studio
- accordo su criteri e standards di qualità relativi agli oggetti di studio, cioè alle priorità scelte
- rilevazione ed elaborazione dei dati
- confronto con standard selezionati o definiti
- analisi delle ragioni degli scarti
- formulazione di giudizi
- presa di decisioni (ricaduta sull'organizzazione) proposta ed attuazione di interventi
- valutazione dell'efficacia degli interventi effettuati
b) gli assunti più rilevanti del modello MCQ:
· la QUALITA' TOTALE nell'Azienda sanitaria è un obbiettivo utopico che, però può attivare energie di ricerca e di azione;
· il cammino verso la QUALITA' TOTALE è un processo continuo di cambiamento realizzabile anche nelle organizzazioni dei Servizi.
Questo cammino impone continue scelte che richiedono forti punti di riferimento che possano motivare il cambiamento.
La persone (cittadino, paziente, cliente) è il punto di riferimento principale nei servizi che producono salute.
La Qualità può e deve essere anche un obbiettivo individuale, ma la verifica e revisione di qualità (VRQ) in un servizio e in un'Azienda è, a pieno titolo azione organizzativa e come tale deve coinvolgere tutti gli operatori.

2. LA CULTURA PSICOLOGICA PER LA QUALITA' TOTALE

Non vi è dubbio che questa prospettiva dovrebbe interessare a pieno titolo la nostra professione nei vari contesti in cui essa viene esercitata ma si ha l'impressione che gli psicologi non avvertano l'importanza di questo cambiamento culturale fortemente legato alle trasformazioni socio-economiche e istituzionali che stanno avvenendo dentro e fuori dal sistema sanitario.
Questa carenza lascia scoperti gli psicologi che operano nel servizio sanitario nazionale, dove il metodo della Verifica e Revisione di Qualità deve essere assunto per legge come la via ordinaria che regola e orienta il sistema organizzativo, formativo, informativo e professionale dei servizi sanitari, il sistema premiante e la logica dell'attribuzione delle risorse (art. 10 del Decreto legislativo 502/92). Una analoga assenza di difese e di proposte si verificherà in quei settori (e rapidamente lo saranno tutti) dove l'esercizio della professione sarà condizionato dall'esistenza di garanzie di qualità che occorrerà definire ed esplicitare.
Curiosamente si osserva che il processo di Miglioramento continuo della Qualità affonda le sue radici e si alimenta in un campo squisitamente psicologico.
Bastano, per evidenziarlo, alcuni riferimenti rinvenibili nel modello accennato e rinvenibili nel linguaggio della QUALITA' e tra gli esperti di M.C.Q.:
a) la centralità del cliente (paziente, cittadino ) che per noi9 è attenzione alla "soggettivitàä della persona e ai valori cui essa fa riferimento - l'integrità mente/corpo - la dimensione relazionale nella cera e nella promozione della salute - l'umanizzazione e la personalizzazione;
b) l'analisi organizzativa, che viene posta all'inizio del complesso percorso della spirale della qualità, che viene condotta da molti esperti di Qualità attraverso il modello di analisi sistemica (già utilizzato con efficacia in ambito psicologico);
c) modelli e tecniche per la gestione dei conflitti, evento inevitabile in un percorso in cui la "soggettivitàä segna inesorabilmente i percorsi di miglioramento della qualità aziendale, specie quelli "a base largaä;
d) tecniche psicologiche devono essere usate per vincere le resistenze al cambiamento, per stanare chi sta nelle nicchie del privilegio, per vincere il potere d'acquisto senza competenze , per svincolare da interessi di parte il sistema premiante e finalizzarlo all'organizzazione;
e) la cultura organizzativa, che in parte ha rilevanza psicologica, può agevolare l'impostazione e la gestione delle strategie aziendali che devono promuovere motivazione, capacità e tecniche di soluzione dei problemi, l'individuazione e la gestione di premi immateriali, la creazione e la stabilizzazione del consenso tra gli operatori e tra i cittadini (tutti temi di psicologia dell'organizzazione e del lavoro);
f) la formazione del personale, funzione indispensabile nel percorso di miglioramento della qualità, dal punto di vista metodologico e tecnico si avvale fondamentalmente delle tecniche di apprendimento, di comunicazione e di conduzione di gruppo, campo culturale e professionale della psicologia;
g) la cultura psicologica può fornire strumenti per costruire modalità collaborative di apprendimento, per promuovere l'abitudine al confronto tra tutti i punti di vista, tecniche di costruzione del consenso, facilitazione di climi di lavoro tolleranti.
La cultura psicologica, in sostanza, dispone di un patrimonio di fondamentale utilità nella ricerca di significato, sia individuale che collettivo, che accomuna quelli che cercano e operano per la qualità totale.

3. LA PROFESSIONE PSICOLOGICA E IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA'

Sebbene la cultura della qualità totale abbia solide radici nella psicologia, gli psicologi dei servizi sanitari dimostrano scarso interesse e impegno nell'applicazione della psicologia ai percorsi di miglioramento della qualità e ai sistemi di valutazione.
Anche tra noi, purtroppo, si nota il limite, comune a molte professioni sanitarie, di una cultura specialistica totalmente separata dalla cultura organizzativa. I noti vizi della formazione di base (tutta orientata alla psicoterapia) offrono una spiegazione ulteriore a questa grave carenza professionale, che però finisce per essere surrogata da altre figure professionali.
La breve storia della nostra professione non porta con sé una provvista sufficiente di modelli chiari e condivisi circa i tipi di prestazione, di attività, le procedure e le tecniche in cui gli psicologi si possano riconoscere senza ambiguità e senza contenzioso.
La labilità dei confini del profilo professionale aggrava lo stato di incertezza.
L'iscrizione allo stesso albo non garantisce alcuna omogeneità e riconoscibilità delle prestazione e dei servizi svolti in quanto azioni professionali della psicologia. Nella prassi professionale degli psicologi dipendenti delle Aziende USL è assente un sistema di valutazione e di miglioramento continuo della qualità.
Nel servizio sanitario nazionale, il metodo della valutazione e del miglioramento della qualità deve essere assunto per legge (art. 10 e art. 14 del D. Lgs. 502 modificato con il D.Lgs.S17/93) come la via ordinaria che regola e orienta il sistema organizzativo, formativo, informativo e professionale dei servizi sanitari, il sistema premiante e la logica dell'attribuzione delle risorse.
Il Ministro della Sanità, secondo lo stesso articolo di legge, deve recepire dagli Ordini gli elementi tecnici per stabilire contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di qualità. L'Ordine degli Psicologi non dispone ancora dei necessari criteri, standard e indicatori di qualità. Vi sono fondati dubbi che le migliaia di psicologi della sanità italiana si riconoscano in modelli d'intervento e procedure analoghe o comparabili e che usino un linguaggio comune e riconoscibile.
Purtroppo tra gli psicologi manca la forma mentis della valutazione dei carichi di lavoro e della produttività e nella corretta collocazione professionale nell'ambito delle equipes multidisciplinari, con il rischio che altri, non psicologi, stabiliscano parametri e indicatori, assumendo conseguenti decisioni per la nostra professione.

4. UNA RINNOVATA CULTURA PROFESSIONALE E' NECESSARIA PER GLI PSICOLOGI

L'attenzione alla qualità e ai metodi della valutazione non è solo il segno di un cambiamento necessario per il Sistema sanitario, ma anche caratteristica di un più ampio movimento che coinvolge oggi tutti i profili professionali che hanno come oggetto i servizi alle persone.
Nuovi modelli culturali cambiano l'identità di vari profili professionali compreso quello dello psicologo. Anche la nostra professione sarà interessata dal cosiddetto "neo-professionalismoä che è caratterizzato da tre orientamenti:
- orientamento al servizio
- ricerca di nuovi ambiti professionali
- nuove regole del gioco
a) Orientamento al servizio
L'attenzione della professione si sposta di più verso il cliente e la sua domanda. Il cliente contribuisce attivamente a costruire la prestazione e il risultato del professionista; aumenta costantemente l'attenzione alla qualità intrinseca della prestazione e alla qualità percepita del cliente. La considerazione e il valore delle prestazioni immateriali, tipiche della nostra professione, cresce nella mentalità e nelle attese dei cittadini.
b) Ricerca di nuovi ambiti professionali
Gli spazi professionali conquistati per sempre sono più rari e precari, mentre si aprono spazi nuovi come quelli relativi a consulenze, intermediazioni, progettazione, verifica e valutazione, comunicazione e sviluppo delle risorse umane, tutti spazi affini ad una cultura psicologica o loro territorio precipuo.
c) Nuove regole del gioco vengono introdotte nel mercato delle professioni. Per ottenere riconoscimenti formali o consenso sociale occorrerà più dinamismo e creatività. I professionisti, e tra loro gli psicologi, devono sviluppare una capacità di intercettare e leggere le domande sociali, uno spirito d'iniziativa e di proposta, una capacità di strutturare risposte nuove. Il ruolo degli ordini professionali, in questo nuovo scenario, avrà sempre meno valore per la difesa e la tutela delle professioni.

5. RUOLO DELLA FORMAZIONE

Queste tendenze non sono da considerare una iattura per la professione di psicologo, anzi possono diventare l'occasione di un nuovo sviluppo, a condizione che si abbia il coraggio di ribaltare alcune logiche della formazione di base dello psicologo e della formazione continua:
- Il progetto formativo deve essere fondato su una logica per obbiettivi e non per discipline
- La didattica deve essere orientata alla domanda
- La logica d'impiego non deve più coincidere con la logica interna di una disciplina
- Occorre prevedere forme di conoscenza e competenze diverse dalle discipline psicologiche.
Nel complessivo progetto formativo della professione è necessario:
- Operare una lettura a tutto campo delle domande possibili di psicologia, riconoscendole l'ampiezza e la varietà
- Costruire proposte di prestazioni professionali in grado di configurarsi come valide risposte.
A questo movimento tendenziale che interessa da vicino il destino della nostra professione si oppone un nucleo di resistenza che si esprime in una serie di limiti e vincoli di carattere culturale riconoscibili ormai come tratti della fisionomia storica della professione psicologica, in particolare nei contesti delle aziende sanitarie:
- Autoreferenzialità del sapere psicologico, in particolare in ambito clinico;
- Persistente atteggiamento competitivo (peraltro quasi sempre perdente) con il profilo medico
- Carenza di un senso di appartenenza aziendale in un contesto in rapido divenire in cui i servizi sanitari si dovranno inesorabilmente riorganizzare in senso aziendalistico
- Lontananza o estraneità dalla cultura del cambiamento organizzativo
- Scarsa confidenza con la cultura della valutazione, con uso di indicatori e strumenti condivisi di misurazione dei processi professionali e soprattutto dei risultati raggiunti in termine di salute.
- Un'estraneità, (che a volte assume qualche carattere di supponenza )nei confronti della valutazione economica delle prestazioni, dei processi professionali e dei risultati ( costi/efficacia).

6. COSA FARE?

In un'occasione come questa, di semplice elenco di elementi di riflessione, non si intende impostare un organico ed esauriente discorso di programma trasformativo. Ritengo, tuttavia, utile stimolare la riflessione dei colleghi che operano in aziende sanitarie, con alcu7ni spunti di confronto e di dialogo
Per far crescere una cultura professionale più adeguata alle trasformazioni, nella prospettiva di svolgere un ruolo da protagonista più che da vittima.
In questa prospettiva potrebbero essere utili alcuni suggerimenti di comportamento professionale o di ricerca e aggiornamento:
- Studiare e formarsi di più su temi "managerialiä
- Aprirsi ad altri saperi (economia, sociologia, epidemiologia, statistica·)
- Recuperare il sapere psicologico non strettamente clinico (psicologia generale, sociale, del lavoro e dell'organizzazione, della comunicazione, della formazione, della salute)
- Sperimentare e ricercare in ambito sanitario modelli di conoscenza provati in altri ambiti organizzativi
- Aprirsi alla collaborazione multidisciplinare senza essere troppo preoccupati della propria specificità
- Operare in organismi aziendali di staff con atteggiamento creativo e con rigore metodologico
- Mettersi in rete con altri psicologi che nelle aziende sanitarie operano in settori non clinici, mantenendo un approccio "laicoä nei confronti di altri professionisti
- Lasciare prevalere la consapevolezza della complessità dell'oggetto trattato sulla preoccupazione della specificità psicologica.
Il sistema sanitario ha bisogno di un forte contributo della cultura psicologica che spazi su tutti i versanti della "soggettività" risorsa preziosa dell'organizzazione aziendale, e finalità ultima dell'esistenza del servizio. Occorre che questo bisogno sia svelato, riconosciuto e trasformato in domanda.
La cultura psicologica ö d'altra parte ö deve aprirsi con coraggio e creatività alle dimensioni della realtà organizzativa in cui gli psicologi operano in quanto dipendenti e dirigenti, in un sistema aziendale che ha le sue regole e le sue logiche, che non possono essere ignorate o combattute in nome di uno specifico profilo professionale.
In particolare l'esigenza della valutazione e del miglioramento continuo della qualità riguarda da vicino anche la psicologia, in tutti i campi d'intervento a partire da quello clinico, e obbliga -pena la marginalità o l'esclusione dalle logiche del sistema ö ad apprendere e applicare con intelligenza modelli, metodi e strumenti che altri hanno collaudato e consolidato. Sarebbe però auspicabile che questa cultura della valutazione e del miglioramento continuo, e la cultura dell'organizzazione venissero arricchiti da contributi originali della conoscenza e dell'esperienza della soggettività che la psicologia possiede ed è in grado di far crescere.

Bibliografia

1) Alesini A., Mastrogiovanni P., Il Sistema Qualità nell'ASL RM C, in "QA" vol. 7, n. 4, dic. 1996
2) Beccastrini S, Gardini A., Tonelli S., Linee e componenti di un Sistema Qualità nelle Aziende Sanitarie, in "QA" n. 2, 1997
3) Beccastrini S, Gardini A., Tonelli S., Piccolo Dizionario della Qualità, Edizione Tosca, Firenze, 1994
4) Beccastrini S., Mastrogiovanni P., La ricerca metodologica nella formazione degli operatori sanitari: alcune riflessioni preliminari, Perform ö Formazione permanente per le profesioni sanitarie, vol. I, n.1, giugno 2000.
5) Beccarini S., Mastrogiovanni P.,L'apporto delle scienze umane alla formazione continua degli operatori della sanità. Perform-Formazione permanente per le professioni sanitarie, vol. 1, n.2, settembre 2000
6) Di Stanislao F., Liva C., L'accreditamento dei Servizi Sanitari e Sociali, F. Angeli, 1996
7) Liva C., Accreditamento volontario all'eccellenza: la proposta della Società Italiana per la Qualità dell'Assistenza Sanitaria (VRQ) per il 2000, in "QA" vol. 10, n. 3, sett. 1999
8) Mastrogiovanni P., Il Piano Formativo Aziendale dell'ASL Roma C, in "QA" Vol. 8, n. 3-4. Sett.-dic. 1997
9) Mastrogiovanni P., L'esperienza triennale del Sistema Qualità aziendale dell'ASL ROMA C, in "QA" vol. 10, n. 1, marzo 1999 (è un numero interamente dedicato all'esperienza dell'ASL RM/C)
10) Mastrogiovanni P., Ruolo degli uffici Qualità nelel Aziende Sanitarie, in "QA", vol. 10, n. 4, dicembre 1999
11) Morosini P., Perraro F., Enciclopedia della gestione della Qualità in Sanità, Centro Scientifico Editore, 1999
12) Ovretveit J., La qualità nel servizio sanitario, EdiSES, Napoli, 1996
13) Quaglino G.P., Psicodinamica della vita organizzativa, Cortina, 1996
14) Tonelli S., L'apprendimento organizzativo per la qualità in sanità, in "QA" Vol. 11, n. 1, marzo 2000
15) Vaccani R., La sanità incompiuta, NIS, 1991