La Psicologia nelle Aziende Ospedaliere
della Regione Lombardia

A cura di

Dr. Giorgio De Isabella (Azienda Ospedaliera San Carlo-Milano); Dr. Umberto Mazza (Azienda Ospedaliera San Gerardo -Monza);Dr. Renato Nazzani (Azienda Ospedaliera San Paolo- Milano); Dr. Riccardo Telleschi (Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli-Milano).

Questa proposta é, innanzitutto, rivolta alle Aziende che stanno realizzando la riorganizzazione delle attività sanitarie e redigendo il piano di sviluppo triennale, affinché utilizzino al meglio una risorsa, nellâinteresse dei clienti esterni ed interni e nel pieno rispetto e valorizzazione di tutte le figure professionali presenti nel proprio contesto istituzionale.

Inoltre é indirizzata alle strutture regionali di programmazione, affinché la possano recepire e forniscano così a tutte le Aziende chiari orientamenti, che precisino e rafforzino quanto già indicato in precedenti provvedimenti, rispetto alla costituzione delle U.O. di Psicologia in Lombardia.

Questo documento delinea infatti una proposta di organizzazione dellâattività psicologica, nellâattuale situazione sanitaria regionale.

Si tratta di un documento, condiviso da numerosi colleghi dirigenti di I° e II° livello, che si é voluto mantenere sintetico e aperto ad altri contributi ed approfondimenti, che si limita all'attività psicologica collocata nella Azienda Ospedaliera e, più precisamente, a quella che si realizza nella U.O. di Psichiatria e nelle Divisioni Ospedaliere.

La Psicologia e il cambiamento nell'organizzazione della sanità lombarda

Con la legge reg. n.31/97 si é avviato in Lombardia il processo di una nuova articolazione della assistenza sanitaria,che ha come capisaldi la trasformazione delle Unità Sanitarie Locali e degli Enti Ospedalieri in Aziende, un nuovo rapporto fra pubblico e privato attraverso l'istituto dell'accreditamento, un forte spazio al privato sociale (l'area del no profit), un diverso rapporto fra cittadini e servizi sanitari (il c.d. "accesso diretto" alle cure, l'esercizio del "consenso informato" e del diritto alla "privacy").

Questo processo, certamente di difficile governo, se da un lato tende ad esaltare i vincoli economico-gestionali, dall'altro sembra poter avvicinare il cittadino alle prestazioni di cura e ad una maggiore condivisione delle stesse.

Pertanto stiamo assistendo non tanto a degli aggiustamenti o cambiamenti gestionali-organizzativi nel mondo della Sanità Lombarda ma ad un cambiamento di modello assistenziale, che mette al centro la cura, l'Ospedale, il management sanitario.

Gli elementi, sommariamenti descritti, permettono allora di osservare che non si tratta di ingegneria istituzionale, ovvero di un semplice trasferimento e/o accorpamento di beni, personale, strutture e competenze, bensì di una nuova prospettiva strategico-culturale dell'intervento sanitario.

In questo quadro il problema di una riflessione sulla Psicologia "pubblica", su una sua ridefinizione ed una sua ricollocazione, si presenta come necessaria ed urgente per un adeguamento ai nuovi compiti ed obiettivi delle Aziende Sanitarie, in particolare delle Aziende Opedaliere, dove é più immediata la necessità di collaborazione con il mondo medico.

Ciò anche alla luce di una presenza forte e di un patrimonio scientifico della Psicologia in Lombardia, che non vanno dispersi.

Basti pensare,a questo proposito,al ruolo storicamente rilevante svolto dagli Istituti di Psicologia dell'Università Cattolica -con Padre Agostino Gemelli- e della Università degli Studi di Milano -con Cesare Musatti-, come pure del Centro di Psicologia Clinica dell'Amministrazione Provinciale di Milano.

Alcuni dati possono essere utili: sul versante professionale, vi sono nella nostra regione 4.800 psicologi, di cui circa 1.000 dipendenti o convenzionati con il S.S.N.; il 60-70% di essi svolge attività clinica e/o psicoterapeutica.

Sul versante della formazione, oltre a numerose Scuole o Associazioni private, si trovano in Lombardia 4 Corsi di Laurea in Psicologia presso le Università Cattolica e Statale di Milano, quella di Pavia e presso l'Ospedale San Raffaele, come pure Scuole di Specializzazione Post-laurea.

Inoltre si deve aggiungere, per il loro peso istituzionale ed il notevole radicamento territoriale ,a tutela e sviluppo della Psicologia, l'Ordine degli Psicologi, l'AUPI (tra le associazioni sindacali) e l'ASP (Ass. degli Studenti).

Aspetti critici della collocazione della Psicologianella Psichiatria e negli Ospedali

Nel precedente assetto organizzativo, la Psicologia ha dato un'importante contributo tecnico-culturale alla trasformazione dei Servizi Psichiatrici in Servizi Specialistici di Salute Mentale, legati al territorio, e all'attuazione e promozione di interventi di tipo preventivo, terapeutico e riabilitativo.

In diversi casi, ha gestito direttamente con i propri dirigenti Servizi e Strutture (Case-Alloggio, Centri Diurni, ecc.), oppure attività specifiche come interventi sul disagio adolescenziale, interventi sulle famiglie, rapporti con gli altri servizi sociali e sanitari presenti sul territorio, rapporti con il Tribunale di competenza per indagini psico-sociali, ecc.

Nello stesso tempo, in molti Ospedali, é stata chiamata a svolgere, per alcuni reparti, un'attività di consulenza finalizzata ad un sostegno ai degenti e al personale (consultazioni, psicodiagnosi, terapie di sostegno, ecc.).

Un'operatività, pertanto declinata in diversi ambiti di lavoro e a diversi livelli, che ha avuto come conseguenza da un lato una sua dispersione e frammentazione e dall'altro un suo progressivo arroccarsi sul versante tecnico-professionale, privilegiando il momento clinico-psicoterapeutico, a scapito di altre attività psicologiche (formazione, ricerca, valutazione degli esiti, sensibilizzazione del personale socio-educativo-sanitario alla relazione d'aiuto, ecc.)

A questo si aggiunga, nel campo della salute mentale, un assetto di livelli di responsabilità confusivo con una doppia e diversa dipendenza funzionale e gerarchica -Servizio n. 5 e Primario della U.O.P.-, che sovente ha reso problematico arrivare ad un progetto complessivo e condiviso sulla Psicologia e le sue competenze.

In questo quadro, le risorse e le potenzialità della Psicologia sono rimaste bloccate, tanto da rischiare di non poter corrispondere alle attese dell'utenza e agli interessi specifici delle istituzioni sanitarie.

Il nuovo assetto, riunendo nell'Azienda Ospedaliera il lavoro psicologico nell'Ospedale e quello sul territorio,dovrebbe al contrario contribuire a sanare questa divisione e frammentazione, favorendo l'interazione e l'integrazione delle diverse competenze ed attività professionali.

Si tratta dunque di ricercare ora delle forme organizzative, che consentano alla Psicologia nella sua interezza e con il suo bagaglio tecnico-scientifico di esprimersi -coerentemente ed efficacemente, in relazione alle strategie aziendali-, in quanto disciplina autonoma non riducibile ad altre.

Il contesto istituzionale all'interno del quale ciò può avvenire é il Dipartimento di Salute Mentale, così come recentemente precisato dal d.g.r. del 4/08/98.

La Psicologia nellâambito del D.S.M. in Lombardia

Il Dipartimento di Salute Mentale, come é concepito in Lombardia, non é un contenitore di più unità operative omologhe, bensì la sede dove realizzare politiche della salute mentale a cui dovranno contribuire professionalità, metodologie e linee d'intervento diverse.

E' lâoccasione per ripensare alle forme ed ai luoghi, nei quali realizzare la prevenzione, la cura e la riabilitazione della sofferenza psichica.

Gli organi gestionali previsti (Direttore di Dipartimento, Comitato Tecnico, Conferenza di Servizio) indicano questa novità, sottolineando la necessità del confronto tra i settori interni allâorganizzazione dipartimentale e tra questi e la realtà sociale esterna.

Il D.S.M. offre, oltre che alla Psicologia e alla Neuropsichiatria Infantile, anche alla Psichiatria, da troppo tempo priva di interlocutori interni, lâopportunità così di rinnovarsi, potenziarsi e meglio corrispondere alle esigenze dell'utenza.

In questa prospettiva il D.S.M. non è soltanto il luogo, dove definire l'articolazione, lo sviluppo, le sinergie delle diverse Unità Operative e delle diverse risorse professionali, ma diviene l'organo di programmazione,gestione e valutazione di tutti gli interventi nel campo della salute mentale e di collaborazione,su compiti specifici,con gli altri Dipartimenti Ospedalieri.

Il Dipartimento viene così a rappresentare la forma gestionale-organizzativa che, oltre a raccogliere al suo interno le Unità Operative di riferimento, può favorire la piena integrazione di tutte le competenze psichiatriche, neuropsichiatriche, psicologiche, socio-assistenziali,socio-riabilitative e del loro sapere teorico e tecnico.

L'Unita' Operativa di Psicologia

L'Unità Operativa di Psicologia (U.O.Psi.) si configura comeuna struttura tecnico-organizzativa, a cui compete, in accordo con le linee programmatiche del D.S.M.,la programmazione, la gestione e la promozione, per quanto attiene allo specifico professionale, delle attività psicologiche e che riunisce tutti gli psicologi dipendenti, consulenti, convenzionati dell'Az. Ospedaliera.

L'U.O. di Psicologia ha come obiettivi e specificità:

- interventi nel campo della salute mentale;

- interventi nel campo del disagio psicologico, connesso agli eventi della ospedalizzazione;

- interventi nel campo della comunicazione e della relazione, a livello ospedaliero, riferiti sia al cliente interno (il personale aziendale) sia a quello esterno (i pazienti ed i loro familiari).

Essi si possono articolare in "unità di lavoro", "progetti" e "servizi", in particolare nelle seguenti aree:

- area della diagnostica clinico-psicologica, della consultazione e del sostegno;

- area della psicoterapia;

- area degli interventi integrati nella patologia psichica grave;

- area della consulenza psicologica ospedaliera;

- area della formazione psicologica del personale socio-sanitario;

- area della ricerca e valutazione dei processi e degli esiti;

- area della promozione della salute e dell' "umanizzazione "del S.S.N..

Ogni attività, in coerenza con gli obiettivi aziendali e le linee di indirizzo generale del D.S.M., dovrà prevedere edefinire :

- oggetto dell'intervento;

- obiettivi da perseguire;

- metodologie e costi;

- verifica dell'intervento;

- indicazione della dotazione organica (in ore ed in operatori);

- indicazione delraggiungimento del break event point (punto di pareggio).

Per la responsabilità e la dipendenza, gli psicologi faranno riferimento al Responsabile della U.O. di Psicologia e al Direttore del D.S.M..

Piano di sviluppo per lâU.O. di Psicologia

LâU.O. di Psicologia, potrà da subito configurarsi come struttura che organizza tutti gli psicologi -dipendenti e non- attualmente inseriti nella U.O. di Psichiatria, di Neuropsichiatria Infantile e quelli che operano nelle Divisioni ospedaliere.

Sulla base delle linee operative decise nell'ambito del Comitato Tecnico del D.S.M., l'U.O. di Psicologia formulerà progetti e svilupperà iniziative di cui avrà la responsabilità, che riguarderanno non solo la Psichiatria ma anche,eventualmente, altri dipartimenti dellâAzienda Ospedaliera.

In sintonia con la programmazione stabilita dal D.S.M., lâU.O. di Psicologia parteciperà pertanto ai progetti di lavoro e alle attività, che avranno responsabili ad essa esterni -per es. dellâU.O. di Psichiatria-, che richiedessero la presenza di psicologi e ne concordassero la collaborazione.

Viceversa per la realizzazione di progetti specifici, interventi e servizi da parte della U.O. di Psicologia, approvati dal D.S.M., potrà essere necessaria ad essa lâattribuzione temporaneadi altro personale (per es. socio-educativo) e la strutturazione di collaborazioni di altre figure professionali (per es. medici, infermieri).

LâU.O. di Psicologia nascerebbe così come insieme di programmi e progetti -con una regia complessiva psicologica, in coerenza con gli indirizzi del D.S.M.-attraverso un'impostazione originale, non legata a strutture e dotazioni di risorse rigidamente precostituite: come strumento flessibile e adattabile, che evita quegli sprechi originati dal legare stabilmente una risorsa ad una struttura invece che a un progetto.

La gestione della transizione verso il nuovo assetto del D.S.M.

Il processo innovativo relativo alla costituzione del D.S.M. e nel D.S.M. dellâU.O. di Psicologia avviene in corso dâopera, cioé mentre sono in atto le attività, nelle quali gli psicologi sono inseriti da tempo.

Il cambiamento deve quindi avvenire gradualmente, senza che le risorse impegnate vengano distolte, in considerazione degli specifici e spesso delicati interventi professionali.

In questa prima fase si provvederà alla ricognizione delle risorse esistenti e le eventuali disponibilità di tempo, sulla base anche dei carichi di lavoro, saranno utilizzate per avviare i nuovi programmi ed attività, necessarie per l'Azienda Ospedaliera.

L'attività, che attualmente gli psicologi svolgono nei servizi territoriali e nell'Ospedale, si connoterebbe tuttavia come la partecipazione a progetti e piani di intervento e non più come l'utilizzo di una risorsa, assegnata a una determinata struttura esterna alla Unità Operativa.

Congruenze normative

La U.O. di Psicologia é del tutto coerente all'indicazioni legislative esistenti, in particolare :

- D.P.R. 761/79;

- D.lgs.5O2-517/93 (rif. art.15);

- D.P.R. 483/97;

- D.P.R. 484/97;

- D.M.21/1/94:

- Legge 56/89 (rif. artt.1, 3, 35);

- CCNL(rif. art.50).

Inoltre, trova riferimenti nel P.O. Nazionale "Tutela della salute mentale 1998/2OOO" e come precedenti nella delibera della Regione Puglia "Norme e principi per il funzionamento dei D.S.M. previsti dalla l.c.r. n.36/94", nella deliberazione del 15.10.97 della Regione Piemonte"Organizzazione del Servizio di Psicologia", nelle deliberazioni in merito all'organizzazione dell'Azienda Ospedaliera da parte della Regione Toscana e nella delibera (già citata) n.413/98 della Regione Lombardia.

Conclusioni

Accanto ed insieme alle altre professioni sanitarie,la psicologia ritiene di poter svolgere un ruolo importante nel processo di cambiamento della sanità lombarda,dove rappresenta la seconda categoria professionale.

L'Unità Operativa,che qui viene delineata,se,da un lato,esprime il bisogno di un riferimento organizzativo ,con il quale essa possa riconoscersi,rendersi visibile,svilupparsi con una propria cultura depositaria di specifiche tecniche e competenze,dall'altro definisce una propostadi ottimizzazione delle risorse,in cui autonoma responsabilità professionale e responsabilità organizzativa sono un binomio inscindibile a garanzia del cliente e dell'Azienda.