LA PSICOLOGIA NEI SERVIZI SANITARI;
I SERVIZI DI PSICOLOGIA:
STRUTTURE COMPLESSE OSPEDALIERE E TERRITORIALI
esperienze cliniche, processi organizzativi, criteri di qualità
Di Daniele Saglietti
(Responsabile del Servizio di Psicologia ASL CN2 ALBA-BRA e membro della SIPSOT)

Attraverso la narrazione di un'esperienza, si propongono la visibilità dei servizi di psicologia e la trasparenza dei processi organizzativi.

Premessa

L' Organizzazione Mondiale della Sanità sottolinea che curare significa favorire un approccio globale e multiprofessionale alla persona. Abbandonando la concezione del malato come oggetto da curare, in un'ottica di servizi rivolti alla persona-cliente, che è soggetto del proprio benessere, la relazione con il paziente diviene il nodo centrale della cura.
I Decreti legislativi 502/92 e 517/93 proponendo la riforma sostanziale del Sistema Sanitario Nazionale, hanno accentuato le caratteristiche di autonomia e di responsabilità delle Regioni e delle Aziende Sanitarie, e introdotto il concetto di ãUmanizzazione dell'assistenzaä, proponendo in primo piano la centralità della persona malata a cui, di conseguenza, garantire risposte multidisciplinari e integrate.
La Regione Piemonte, attraverso la L.R. 61/97 ãNorme per la programmazione sanitaria e per il piano sanitario regionale per il triennio'97-Î99ä, ha previsto l'istituzione: ã·di appositi servizi di psicologia da parte delle Aziende Sanitarie Regionali per le attività di cura e per il miglioramento delle attività di prevenzione con le seguenti funzioni:
- Programmare ed organizzare le prestazioni professionali psicologiche in ambito aziendale
- Programmare ed attuare progetti di ricerca e sperimentazione organizzativa finalizzati al miglioramento delle attività dei servizi che necessitano di prestazioni psicologiche
- promuovere e gestire progetti che utilizzino le professionalità psicologiche al fine di collaborare alle attività di valorizzazione delle risorse umane, sviluppo organizzativo, valutazione della qualità delle prestazioni
- Programmare ed attuare iniziative di formazione professionale mirata ·ä

Con la successiva D.G.R. del Piemonte n. 52-29953 del 13.04.2000: ãL.R.61/97-P.S.R.- Funzioni, ambiti di intervento ed attività dei servizi di psicologiaä, venivano approvate e definite sia le modalità di funzionamento e le attività del servizio di psicologia, sia , ai sensi del D.Lgs. n. 229/99, art. 3, comma 1bis, il quale "individua le strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico professionale, soggette a rendicontazione analitica", gli ambiti organizzativi: ä·i servizi di psicologia formano oggetto della programmazione annuale dell'Azienda e del relativo piano di organizzazione, nell'ambito delle risorse disponibili e delle indicazioni contenute nel programma pluriennale per il perseguimento dell'equilibrio economico gestionale·ä.

Sempre la citata D.G.R. Piemonte evidenzia:
al punto ã2.2 - Ambiti di intervento ed attività: Il Servizio di Psicologia è un servizio sanitario , diretto da un Dirigente Psicologo, i cui ambiti di intervento, in relazione alle indicazioni della normativa regionale e nazionale, e secondo i risultati
delle sperimentazioni avviate, sono:
- La prevenzione e l'individuazione delle aree di disagio psicologico nel territorio o negli Ospedali con la promozione di conseguenti interventi volti ad adeguare la risposta delle Aziende Sanitarie alle esigenze individuate, a supporto della persona e della famiglia.
- La psico-diagnosi e il trattamento psicoterapeutico del disagio psichico riferito alle fasi critiche del ciclo di vita, autonomamente o in collaborazione con gli altri servizi, territoriali ed ospedalieri.
- La prevenzione, l'individuazione e il trattamento del disagio psicologico connesso a situazioni di difficoltà lavorative in ambito aziendale.
- La formazione psicologica e la valorizzazione delle risorse umane delle Aziende con particolare attenzione allo sviluppo organizzativo, alla qualità delle prestazioni fornite e alla soddisfazione dell'utenza.
- L'osservazione e la ricerca epidemiologica nell'ambito del disagio psicologico e la rilevazione del livello di attività ai fini dell'implementazione dei sistemi informativi aziendali e/o regionali.
Gli obiettivi di salute dell'assistenza psicologica trovano il riferimento più generale in quelli indicati dal Piano Sanitario Nazionale per il triennio 98/2000 ed in particolare:
- I "Promuovere comportamenti e stili di vita per la salute"
- II "Contrastare le principali patologie"
- IV "Rafforzare la tutela dei soggetti deboli"
- V "Interventi di riabilitazione"
- parte II "Interventi di integrazione socio-sanitaria"
Nell'espletamento delle funzioni preventive, cliniche e terapeutiche, il Servizio di Psicologia opera secondo un modello di intervento multidisciplinare·ä

L'avvio di un'esperienza

In questo ambito normativo e culturale l'Azienda Sanitaria Locale n.CN2 Alba-Bra istituiva, nell'ottobre 1999, il Servizio di Psicologia, collocandolo, in fase sperimentale e in attesa dell'atto di indirizzo regionale, in staff alla Direzione Sanitaria Aziendale.
La determinazione Aziendale istitutiva del Servizio di Psicologia prevedeva:
- la graduale razionalizzazione ed organizzazione funzionale delle competenze professionali psicologiche, in integrazione alle altre professionalità mediche e non;
- l'assegnazione al Servizio di Psicologia tutte le figure professionali di psicologo presenti nella pianta organica e le attività psicologiche in essere;
- il mantenimento degli standard quali-quantativi delle prestazioni erogate, in collaborazione ai Servizi e Dipartimenti dell'Azienda;
- l'avvio di interventi necessari, precedentemente non attivati, ma possibili e rapportati all'ottimizzazione delle risorse;
- l'assolvimento delle funzioni specifiche della professione psicologo, D. Lgs. 56/89 ãOrdinamento della professione psicologoä, art. 1,3,35;
- il riferimento agli ambiti di attività definiti dal PSR , L.R. n.61/97·

L'avvio del servizio di psicologia, pur sviluppandosi su un progetto preliminare, ha proposto una fase intensa di programmazione, programmazione intesa come elemento prioritario dei fattori di esito, che, orientata su criteri di qualità e intesa come un processo dinamico in corso, ha richiesto chiaramente: l'analisi dell'esistente, la messa a fuoco delle esigenze e l'individuazione di priorità, la definizione di tempi, l'articolazione, chiara ma flessibile, di modelli organizzativi·e di essere rapportata agli indicatori strutturali ® le risorse · ed agli obiettivi assegnati dall'Azienda.

Si è cercato di mantenere ancorata la programmazione ai vincoli del processo di accreditamento, D.C.R. Piemonte n.616 del febbraio 2000, che, fondandosi sul possesso di requisiti di qualità, presuppone: l'appropriatezza dell'uso delle risorse, l'efficacia delle prestazioni ö rapportate alla qualità nelle dimensioni: professionale, organizzativa e di relazione, e l'esito. In continuità a questi presupposti si è pertanto sviluppata, attraverso convenzioni, la possibilità di implementare la qualità delle attività del Servizio di Psicologia anche attraverso la validazione scientifica degli interventi, favorita dall'attività di ricerca condivisa con strutture Universitarie accreditate. E in tal senso uno dei primi atti proposti dal servizio è stata la convenzione per attività di ricerca con l'Università degli Studi di Padova, Facoltà di Psicologia, Gruppo di ricerca interdisciplinare diretto dal Prof. Ivano Spano con il quale lo scrivente mantiene una collaborazione e un debito scientifico e personale ormai ventennale.

Dallo stralcio degli obiettivi aziendali , anno 2000 , assegnati al Servizio di Psicologia si propone la lettura delle azioni intraprese, cercando di favorire la visibilità delle attività psicologiche e la trasparenza dei processi:

obiettivo 1) Attivazione sperimentale del Servizio d'intento con tutte le U.U.O.O. coinvolte.
L'adesione a questo obiettivo primario, ha richiesto l'analisi dei carichi di lavoro e delle attività storicamente svolte dagli psicologi, e che risultavano collocate all'interno dei Dipartimenti e delle U.U.O.O.: D.S.M., N.P.I., S.A.S.T.(Consultori Familiari), Ser.T., e la collaborazione di tutti i Responsabili di Servizio coinvolti.
La graduale razionalizzazione delle risorse psicologiche ha tenuto in conto sia la salvaguardia degli standard quali-quantitativi delle prestazioni precedentemente erogate, sia le condizioni per l'avvio di nuove attività di specifica competenza.

obiettivo 2) Rilevazione autonoma dell'attività svolta al fine di integrare i dati con Centro Elaborazione Dati / Controllo di Gestione.
E' stato necessario definire, su tutto il ciclo di vita e per tutte le aree di intervento, le attività riconducibili a prestazioni fatturabili, ai sensi del tariffario regionale; ed è stato inoltre avviata, con la Regione Piemonte, Settore Programmazione Sanitaria, la definizione di un apposito codice di branca Specialistica, in analogia a quanto richiesto per le U.U.O.O. di N.P.I. e Ser.T.
Si è riscontrata la presenza di una consistente attività professionale non riconducibile a prestazioni fatturabili, ed erano inoltre presenti modalità estremamente differenziate di rilevazione delle attività e per alcuni settori risultavano del tutto assenti.
Dal marzo 2000 sono state predisposte, ai fini di rilevazione uniforme e globale esclusivamente ad uso interno aziendale, due modelli di rilevazione mensile: uno di riepilogo delle prestazioni fatturabili, ed uno per le attività non riconducibili.
Contemporaneamente, in collaborazione agli Uffici aziendali preposti, è stato predisposto un modulo di registrazione delle prestazioni ambulatoriali , in analogia agli altri servizi sanitari , specifico per il Servizio di Psicologia.
Pertanto dal secondo semestre 2000 le prestazioni fatturabili, conformemente al ãnomenclatore tariffario regionale delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell'ambito del S.S.R.ä , svolte dalle figure professionali di psicologo assegnate al centro di costo del servizio, vengono rendicontate.
Il dato maggiormente significativo che consegue alla razionalizzazione delle risorse e che è sottolineato dal dato numerico delle attività svolte, può essere rappresentato dall'aver mantenuto i pregressi livelli di prestazione riferiti alle attività storiche e dall'aver promosso nuove attività con l'erogazione di conseguenti nuove prestazioni.
obiettivo 3) programmazione propedeutica alla gestione autonoma del Servizio.
Si sono messe a punto, con la collaborazione della Direzione Sanitaria dei Presidi Ospedalieri., modalità efficaci di prenotazione e rilevazione integrate tra Centro Elaborazione Dati, Centro Unico di Prenotazione delle sedi di Alba e Bra, e agende di servizio, riferite alle diverse attività ambulatoriali e di consulenza.
Dal secondo semestre 2000, con la definizione di Unità Operativa Autonoma, assegnazione di budget e di personale al centro di costo , si è concordato con la Direzione Generale ed il Controllo di Gestione il modello che assegna al Servizio di Psicologia tutte le figure professionali di psicologo, ma attribuisce al centro di costo del Servizio solo le quote di personale corrispondenti alle attività gestite in autonomia, con gestione di cartelle cliniche, fatturazione...
In ottemperanza a privacy, sicurezza e consenso informato, si è provveduto alla nomina a Responsabile e a incaricati al trattamento dei dati personali e sensibili e giudiziari, L. 675/96 e D.P.R. 3CN2/9.

E' stata realizzata una rete complessa di nuove attività ambulatoriali:
- ambulatorio di psicologia adulti, con cinque giornate di accessi tra le sedi di Alba e Bra; ambulatorio di psicologia oncologica; ambulatori di neuropsicologia sul deterioramento cognitivo; ambulatorio di psicologia clinica; ambulatorio difficoltà nutrizionali minori e adolescenti; ambulatori multiprofessionali 0-3 anni ö presso:
il Presidio Ospedaliero di Alba: rete di attività ambulatoriali dal lunedì al venerdì, su fascia oraria giornaliera alternata 8.00-13.00 e/o 14.00-CN2.00;
il Presidio Ospedaliero ed i poliambulatori di Bra: rete di attività ambulatoriali dal lunedì al venerdì, sulla fascia oraria giornaliera 13.00-CN2.00.
Non da ultimo si sta tentando di sviluppare e valorizzare le risorse umane psicologiche, processo che si sta realizzando su due direttrici distinte e correlate: da un lato l'attribuzione armonica di obiettivi ad personam, quote di retribuzione di risultato e modalità di partecipazione dei singoli alla realizzazione dei progetti, sino alla graduazione delle posizioni aziendali; e dall'altro la promozione di know-how professionale, funzione tesa a ricomprendere le attività connesse alla validazione del sapere professionale e delle metodologie adottate; dallo sviluppo di questa funzione dovrebbero conseguire azioni di miglioramento organizzativo e professionale.

L'organizzazione del Servizio

Il Servizio di Psicologia si articola al proprio interno in due strutture semplici organizzate sulle aree della psicologia dello sviluppo e della psicologia dell'età adulta e senile , e vengono mantenute comuni e trasversali alcune attività cliniche ambulatoriali e di prevenzione, gli interventi di educazione e promozione sanitaria, lo sviluppo della qualità, l'attività formativa e di supervisione e tutoring, le attività di ricerca e di collaborazione con le Università, la funzione interna di sviluppo e validazione del sapere professionale.
Il servizio, sia per scelta metodologica, sia per condizioni oggettive di sviluppo, si configura realmente come un processo dinamico in corso che propone riorganizzazioni sostanziali non solo sullo specifico psicologico, ma coinvolge professioni, servizi e ambiti più vasti.
E' inoltre fondamentale, per la ricaduta sui processi organizzativi, considerare che le figure professionali di psicologo di ruolo risultano tutte psicologi-psicoterapeuti e pertanto con un elevato livello di professionalità, da cui consegue:
- la necessità di impiegare le risorse psicologiche per l'assolvimento delle funzioni specifiche della professione, considerazione apparentemente banale, ma realmente determinante nella razionalizzazione delle risorse;
- la possibilità di utilizzare le competenze professionali psicologiche e psicoterapiche in ambito clinico e formativo (formazione e supervisione erogata) su processi e progetti ad elevata complessità;
- l'esigenza di prevedere percorsi di formazione ulteriore (formazione e supervisione fruita) sviluppati su progetti mirati e funzionali alla progettazione aziendale, e/o di eventuale integrazione ai livelli di specializzazione acquisita;
- la possibilità di prevedere che l'incremento delle attività, e conseguentemente delle risorse umane e professionali, dipendenti e consulenti, tenga in conto due livelli di intervento: un primo livello di attività specifico professionale psicologico (che consenta anche l'accesso di psicologi non psicoterapeuti e specializzandi) ed un secondo livello specialistico.

L'area della psicologia dello sviluppo

Si evidenziano esclusivamente le nuove attività intraprese e attivate, anche se va sottolineato che il mantenimento quali-quantitativo delle prestazioni precedentemente erogate, soprattutto se integrato ad altre professionalità, è soggetto a modificazioni profonde e sostanziali. Ad esempio gli psicologi che precedentemente facevano parte della N.P.I. ad oggi sono ricollocati nel settore della Psicologia dello Sviluppo del Servizio di Psicologia, non solo come dato formale, ma sostanziale nella ridefinizione delle modalità: di accesso, di intervento, di competenze prioritarie e di collaborazione, intra ed extra Aziendali , e che ha coinvolto i Servizi e Dipartimenti dell'Azienda, i Consorzi Socio-Assistenziali, il Tribunale per i Minorenni, gli Organismi scolastici...

Il riferimento per la psicologia dello sviluppo è senz'altro il Dipartimento Materno Infantile in cui l'unitarietà degli interventi si sviluppa secondo la logica dei percorsi, D.M. 89/2000 ãProgetto obiettivo Materno infantileä. Inoltre la D.G.R. Piemonte n.80-1700 del dicembre 2000 ãPrincipi, criteri per l'adozione dell'atto aziendale·ä prevede, allegato B ö titolo1 ãPrincipi e criteri per l'organizzazione e il funzionamento dei dipartimentiä: con riferimento diretto al D.M.I. ãper l'espletamento delle attività psicologiche, il coordinamento con il servizio di psicologia...è garantito mediante la definizione di protocolli operativo-funzionali, anche con la costituzione di gruppi di progettoä.
In quest'ottica si sono sviluppate le nuove attività:
Progetto di integrazione e supporto psicologico alla Divisione di Pediatria
L'attuale progetto era stato attivato in fase sperimentale come ãprogetto ludotecaä: interno alla Divisione di Pediatria del P.O. di Alba e finalizzato a favorire i processi di umanizzazione e di osservazione dei piccoli degenti, di valutazione della fase evolutiva e delle relazioni, e di successiva condivisione del materiale emerso con il personale medico e infermieristico. L'evoluzione di questa sperimentazione ha dilatato gli interventi proponendo l'integrazione e supporto psicologico alla Divisione di Pediatria del P.O. di Alba, dal gennaio c.a., che prevede: la presenza di una psicologa durante il giro visite mediche del mattino, il supporto all'equipe curante e la consulenza ai piccoli degenti e loro familiari, quando necessaria; è programmata l'estensione dell'intervento al P.O. di Bra. I presupposti al progetto riguardano i contenuti del percorso äIl bambino in ospedaleä e riferibili: allo sviluppo dei processi di umanizzazione, al garantire la continuità delle relazioni affettive e al sostegno ai genitori, al favorire opportunità per lo sviluppo emotivo, cognitivo e relazionale del minore ospedalizzato sia in fase acuta che su lunga degenza, collaborazione multiprofessionale sulle problematiche psicosomatiche, integrando la visione somatica con quella psichica dei disturbi·

Attività di psicologia clinica in integrazione all'ambulatorio nutrizionale pediatrico e minori obesi
In collaborazione alle Divisioni di Pediatria dei P.P.O.O. e alle Dietiste dell'Azienda, si è attivato un ambulatorio caratterizzato da interventi di tipo preventivo e da attività clinica di primo e secondo livello orientati al trattamento dei comportamenti alimentari e dei disturbi connessi, rivolto a bambini, adolescenti e nuclei familiari. L'intervento propone l'indagine approfondita sulla qualità dell'organizzazione psico-affettiva , anche in relazione alle difese somatiche, all'incidenza degli stili di vita e di relazione della famiglia nel suo insieme, con il presupposto dell'integrazione e condivisione delle conoscenze con il pediatra e la dietista. L'attività ambulatoriale integrata si configura contemporanea tra la visita pediatrica ed il colloquio psicologico, con una restituzione congiunta delle valutazioni effettuate. L'accesso è diretto, tramite Centro Unico di Prenotazione.
Con un accesso di circa centocinquanta minori/anno gli interventi risultano significativi soprattutto per la tipologia dei piccoli utenti che, non caratterizzandosi prevalentemente per situazioni patologiche conclamate, fanno emergere un quadro di interventi particolarmente efficaci, efficienti ed appropriati nel rapporto tra risultati di salute ed efficienza economica.

Progetto di osservazione e valutazione clinica nel periodo 0 ö 3 anni presso gli ambulatori pediatrici ospedalieri; attività multiprofessionale sullo sviluppo del bambino nei primi anni di vita, si configura attività di ricerca in convenzione all'Università degli Studi di Torino, Facoltà di Psicologia:
Si è proposta un'attività multiprofessionale sullo sviluppo del bambino nei primi anni di vita, in collaborazione alle Divisioni di Pediatria e al Servizio di N.P.I, finalizzata alla validazione di una metodologia per la valutazione clinica e preventiva nei primi anni di vita che associa: l'osservazione libera della coppia genitoriale con il bambino, alla valutazione della motricità spontanea e delle competenze di sviluppo. L'intento è di approfondire una metodica sulla valutazione clinica precoce, proposta in un setting non intrusivo, che proponga un approccio multiprofessionale e integrato dei diversi aspetti dello sviluppo evolutivo; il progetto è rivolto alla popolazione dei bambini compresi nella fascia d'età 0-3 anni, suddivisi in due gruppi campione: a) bambini sani b) bambini a basso rischio e/o patologici.
Su questa attività si è attivata una convenzione per attività di ricerca con la Facoltà di Psicologia dell'Università degli Studi di Torino, Prof.ssa Silvia Bonino e Prof.ssa Paola Molina . La convenzione è ratificata da Regione- A.S.L.CN2- Consiglio di Facoltà, e attribuisce la responsabilità scientifica della ricerca alla Prof.ssa Molina e allo scrivente. Il progetto e l'attività di ricerca sono resi possibili anche grazie al contributo della Fondazione Miroglio; dato che mette in luce la possibilità di partnership e collaborazioni con il privato su iniziative caratterizzate da contenuti di innovazione e rigorosità scientifica.

Gli altri progetti:

- Attività di prevenzione e di sperimentazione delle nuove tecnologie informatiche, e Progetto domiciliare di prevenzione nel periodo neonatale e della prima infanzia, in collaborazione al Servizio di N.P.I.; adesione al progetto - Ausili Leggi Informazioni e azioni finalizzate al sostegno alla famiglia, finanziamento regionale , L.104/92.
- Centro di ascolto per Adolescenti e ambulatorio psicologico , presso i Consultori Familiari, in collaborazione al Servizio di Assistenza Sanitaria Territoriale.
- Progetto tutela, con riferimento a minori in condizioni di pregiudizio e alle funzioni educative - integrative o sostitutive; con interventi di prevenzione-tutela-psicoterapia per i minori, valutazione e supporto alla genitorialità, affidamenti e adozioni; in collaborazione ai Consorzi Socio-Assistenziali, ai servizi sanitari, alle istituzioni coinvolte ed all'autorità giudiziaria, Tribunale Ordinario e per i Minorenni.
Si sono predisposti, con richiesta di finanziamento regionale, in collaborazione alle Divisioni di Pediatria, il progetto ãPluto in Ospedaleä di umanizzazione e supporto psicologico, L.162/98 , ed in partnership con i Consorzi Socio-Assistenziali i progetti ãaffido familiareä, L. 285/97.
Tutte le attività inerenti l'area dello sviluppo, anche quando non esplicitato in modo manifesto, richiamano la famiglia e la genitorialità, non solo in considerazione del ruolo centrale dei genitori, ma rilevando l'importanza che assumono le continue trasformazioni sociali ai fini delle capacità di adattamento dei nuclei familiari. Si condivide la valutazione che le fasi critiche dello sviluppo non riguardino solo i bambini e gli adolescenti, ma che anche i ruoli di madre e padre risentano di modelli di genitorialità meno stabili e maggiormente fragili.

Area della psicologia dell'età adulta e senile

In analogia a quanto premesso per l'area precedente si evidenziano esclusivamente i nuovi ambiti di attività, e valgono le identiche considerazioni sulle modificazioni profonde e sostanziali diffuse agli interventi ed ai diversi contesti di erogazione e integrazione. Il riferimento elettivo per l'area della psicologia adulta e senile è senz'altro costituito dalle attività organizzate da Servizi-Divisioni-Dipartimenti all'interno dei Presidi Ospedalieri. Risultano peraltro incrementate le collaborazioni con il Servizio di Assistenza Sanitaria Territoriale, prioritariamente, e con i Consorzi socio assistenziali in riferimento all'età geriatrica e alle integrazioni per le attività di prevenzione e di assistenza psicologica estese all'ambito territoriale.

Ambulatorio di psicologia adulti.
L'ambulatorio di Psicologia Adulti si configura come attività di psicologia clinica ad accesso diretto, svolta presso i poliambulatori ospedalieri, quale primo punto di recepimento della domanda che nasce dal disagio psicologico, riferiti all'età adulta e senile. E' caratterizzato prevalentemente da attività clinica di primo e secondo livello; ed è rivolto ad un'utenza non psichiatrica di adulti che manifestano difficoltà psicologiche intra ed interpersonali, quali ad esempio: disturbi somatoformi, disturbi d'ansia, sindromi da burn out, disadattamento e disagio, e che necessitano di interventi qualificati e mirati a potenziare le risorse e le capacità personali, ed ai quali veniva data una risposta nulla, parziale, o impropria.
L'intervento, individuata la domanda, fornisce una risposta terapeutica attraverso trattamenti di sostegno psicologico e psicoterapici con l'utilizzo di metodologie mirate e diversificate: terapia familiare, terapia relazionale gestalt , terapia breve strategica, psicoterapie ad indirizzo dinamico; gli interventi si caratterizzano necessariamente per un setting sviluppato sul breve periodo.
Gli obiettivi sottesi riguardano: la promozione di comportamenti e stili di vita orientati alla salute psichica; la prevenzione ed individuazione delle aree di disagio e della loro tipologia, come ricaduta indiretta dell'intervento; la rilevazione epidemiologica del disagio psicologico attraverso l'analisi della domanda; diminuzione del disagio psicologico adulto e delle sue manifestazioni attraverso l'attività di diagnosi e cura.
L'ambulatorio di psicologia adulti si sta dimostrando uno degli ambiti di intervento maggiormente rispondente alla crescente domanda della popolazione adulta:
la valutazione di processo del progetto è adeguata a quanto previsto in fase di programmazione, ed evidenzia congruenza: sia tra le attività previste e le attività realizzate, sia tra le attività realizzate e gli obiettivi di risultato, con un grado più che adeguato di raggiungimento del target.

Progetto integrato, attività di psicologia clinica e di assistenza psicologica in integrazione al Servizio di Oncologia Medica e ambulatorio di psicologia oncologica, presso le sedi dei Presidi Ospedalieri
L'attività svolta in integrazione all'U.O.A. di Oncologia Medica prevede:
- supporto psicologico al gruppo dei pazienti oncologici; direttamente nella gestione delle dinamiche di gruppo, ed indirettamente di supervisione al personale sanitario coinvolto nell'esperienza di gruppo;
- interventi di informazione e sostegno a gruppi di familiari negli incontri mensili preserali organizzati dal Servizio di Oncologia;
- integrazione all'attività di reparto e day-hospital che prevede la collaborazione con le figure sanitarie in riferimento alle dinamiche relazionali ed emozionali dei pazienti, e di supporto ai pazienti stessi ed ai loro familiari, mirata a favorire i processi di umanizzazione e di compliance alle cure;
- assistenza al paziente e al nucleo familiare anche attraverso interventi clinici diretti, erogati presso l'ambulatorio ospedaliero di psicologia oncologica;
- attività di supervisione al personale sanitario dell'equipe curante ãallo scopo di contenere il disagio psichico del personale coinvolto nell'assistenza e di facilitare la relazione medico paziente, favorendo il processo terapeutico ä D.G.R. Piemonte n. 52-2953 del 13.4.2000 , Servizi di Psicologia;
- attività di condivisione e formazione interna alla microequipe di psicologi che collaborano con il Servizio di Oncologia, finalizzata ad estendere su entrambe le sedi ospedaliere un modello condiviso e integrato.
Si ritiene significativa l'integrazione sviluppata con il Reparto di Oncologia Medica e la valutazione dell'esperienza propone l'incremento di collaborazioni strutturate con le unità organizzative di degenza caratterizzate da elevato carico assistenziale , e su un modello integrato rivolto: al paziente, al nucleo familiare e all'equipe curante.

Progetto integrato, attività di psicologia clinica e di assistenza psicologica in integrazione alla Divisione di Medicina del P. O. di Bra, ed ambulatorio ospedaliero di psicologia clinica.
La programmazione di questi interventi, pur nella rilevante diversificazione delle patologie, si è sviluppato in analogia a quanto evidenziato per l'U.O.A. Oncologia.
Una maggior attenzione viene posta agli eventi stressanti associati soprattutto alla fase acuta, e alle capacità di coping ed ai fattori di vulnerabilità nelle fasi di decorso.
La supervisione all'equipe curante, che per risorse assegnate e per vastità di interventi risulta una delle strutture maggiormente complesse dell'Azienda, è compresa in un progetto di formazione in convenzione all'Università di Padova.

Ambulatorio di neuropsicologia, presso gli ambulatori ospedalieri, in collaborazione all'UOA di Neurologia
In collaborazione al Servizio di Neurologia si è realizzato un ambulatorio plurisettimanale di neuropsicologia centrato sul deterioramento cognitivo. L'obiettivo primario, in integrazione alle valutazioni neurologiche, è l'utilizzo delle competenze professionali psicologiche per discriminare la normalità dalla patologia sfumata, il normale deterioramento intellettivo associato all'età, dalle disfunzioni di natura degenerativa· L'indagine neuropsicologica evidenzia le risorse cognitive e comportamentali residue e rende maggiormente rispondente la pianificazione della care, a cui consegue un costante monitoraggio periodico. Ad oggi, pur se consapevoli della rilevanza dell'intervento nella fase supportiva a paziente e caregiver, proprio nelle condizioni di patologia che sappiamo avrà decorso progressivo, si è in grado di rispondere alle necessità della fase di valutazione neuropsicologica e agli aspetti informativi nell'approccio alla malattia.
L'accesso agli ambulatori di neuropsicologia, di psicologia clinica ospedaliera e di psicologia oncologica, è prevalentemente mediato dai medici specialisti, e l'invio e la consulenza con priorità ai Reparti-Servizi ai quali è integrato il progetto.
Invece le diverse attività ambulatoriali ad accesso prevalentemente diretto si esplicano su due presidi ospedalieri che riflettono due realtà territoriali e distrettuali distinte, ed una considerazione ulteriore che accomuna questi interventi è il riscontro degli indicatori di sintesi riferiti all'indice di penetrazione dei progetti. Il numero dei residenti nel territorio di competenza dell'A.S.L. CN2, in rapporto al target di riferimento per i progetti attivati ed al numero di utenti che ne hanno usufruito, evidenzia una buona incidenza, distribuita adeguatamente sulle due aree territoriali.

Interventi tra la progettazione e la fase attuativa:
- ambulatori di Terapia Antalgica ed interventi di valutazione psicodiagnostica e di psicoterapia, in integrazione alle strutture complesse di Anestesia e Rianimazione dei Presidi Ospedalieri dell'Azienda; il riferimento progettuale è il modello integrato, interdisciplinare e multiprofessionale, dei Centri del Dolore, e le linee guida per la realizzazione dell'äOspedale senza doloreä;
- interventi psicologici e sessuologici, di tipo ambulatoriale, in integrazione all'Urologia, di supporto alle persone-utenti per le quali sono previsti interventi demolitivi e/o ricostruttivi , e per le disfunzioni erettili a prevalenza psicogena;
- progetto anziani, attualmente nella fase di ãricerca-azioneä, in collaborazione alla cattedra di Psicologia Gerontologica della Facoltà di Psicologia dell'Università di Torino, Prof. Giuseppe Andreis, e a supporto sperimentale del ãProgetto Cocoonä promosso dal Consorzio Socio-Assistenziale di Bra, su finanziamento regionale, per la promozione della domiciliarità. La ricerca si propone di individuare sulla realtà dell'anziano alcuni ambiti di specifica competenza, e verificare le possibilità di intervento e collaborazione con i Servizi Territoriali, i Consorzi e con le Unità diValutazione Geriatrica e le strutture ospedaliere coinvolte.
Sulla scorta delle informazioni di processo rielaborate sugli interventi attivati, e dalle riflessioni sulla programmazione, emerge con chiarezza l'esigenza di sviluppare con maggior flessibilità il riferimento operativo all'area critica e alle unità organizzative caratterizzate da elevato carico assistenziale.
Anche per l'area della psicologia dell'età adulta e senile sono stati presentati alla Regione Piemonte i seguenti Progetti per i quali si è richiesto un finanziamento:
- in partnership al Consorzio Socio-Assistenziale ed al Servizio di Assistenza Sanitaria Territoriale, il progetto ãPunto Dä, L.R.62/95 progetti innovativi rivolti alle donne in difficoltà,;
- in collaborazione alla Direzione Sanitaria dei Presidi Ospedalieri, i progetti: ãIntegrazione all'attività di prelievo di organi: iniziative di informazione e formazione inter e intra aziendaleä e ãProgetto di informazione e sostegno a nuclei familiari di pazienti ricoverati presso unità di degenza ad elevato carico assistenzialeä, L.R.61/97 finanziamento di particolari iniziative in campo sanitario.

Formazione e tutoring

La tendenza alla globalizzazione delle esigenze di professionalità e l'idea pervasiva di servizio che caratterizza le organizzazioni, evidenziano la necessità delle aziende di percorsi formativi che affrontino la dimensione del processo piuttosto che quella della funzione. La prima conseguenza è senz'altro la necessità di orientare la progettazione e la formazione allo sviluppo delle competenze, riferibili sia alle dimensioni psichiche coinvolte nelle dinamiche relazionali, sia alle performances individuali. E a livello di organizzazioni e di management corrisponde la necessità di organizzare per processi , in cui si favorisca la capacità sia di analizzare e progettare la struttura organizzativa, sia di adattare l'organizzazione ai processi e alle risorse. Su questo scenario diventa maggiormente significativo il contributo che i servizi di psicologia possono fornire nell'ambito della formazione e nello sviluppo dei processi organizzativi e nel perseguimento della qualità.

L'attività di formazione è organizzata in due direzioni:
a) di collaborazione con l' O.S.R.U , Organizzazione e Sviluppo Risorse Umane, per le attività di formazione, supervisione e sviluppo processi organizzativi e qualità, col tentativo di ricollocare le diverse richieste dei servizi sanitari ed assistenziali in interventi-obiettivi ricompresi nella programmazione aziendale, quali:
- attività di formazione e supervisione al personale sanitario dell'A.S.L. CN2;
- collaborazione con il Servizio di Educazione Sanitaria sui progetti di prevenzione, di informazione e di promozione della salute;
- attività di formazione e supervisione agli educatori professionali e al personale assistenziale dell'area handicap in convenzione al Consorzio Socio Assistenziale;
- integrazione al Nucleo operativo aziendale nel corso regionale ãprevenzione malattie cardiovascolari ed oncologicheä durante la formazione obbligatoria dei medici di medicina generale; ·

b) di attività formative e di sviluppo, interne al servizio di psicologia e/o centrate sullo specifico professionale, quali:
- funzioni di tutoring psicologico proposte dalle convenzioni: con le Facoltà di Psicologia per i tirocini post-lauream psicologi e con il Job placement dell' Università di Torino, che propone una innovativa collaborazione tra strutture sanitarie ed università, per gli stagisti provenienti dalla Facoltà di Psicologia;
- funzioni di tutoring psicologico e psicoterapico richieste dalle convenzioni attivate con le Scuole di specializzazione in psicoterapia private riconosciute dal M.U.R.S.T., e risultano convenzionate tutte le Scuole ad indirizzo psicodinamico presenti sul territorio regionale, e con le Scuole di Specializzazione Universitarie, per il tirocinio di specializzandi in psicoterapia che, come previsto dai D.D.M.M. 239 e 240 del 13.01.'92, possono svolgere anche specifiche attività professionali;
- il lavoro impostato sulla funzione prevalentemente interna al Servizio;·
Lo sviluppo organizzativo è indubbiamente associato alla promozione del sapere professionale ad al miglioramento continuo della qualità delle prassi operative, intese come processi di prevenzione, di cura e di formazione . La possibilità di confronto e di condivisibilità rappresentano la condizione per la validazione del sapere professionale e delle metodologie adottate , e quest'operazione ostica può essere agevolata dal riferimento teorico all'epistemologia della complessità ed alle riflessioni metodologiche proposte dal Prof. Girolamo Lo Verso attraverso il progetto di ricerca di valutazione delle terapie psicologiche e dal Prof. Diego Napoletani sulla complessità ecosistemica in terapia. La fase associata a questo percorso è dichiaratamente lo sviluppo della qualità interna, e il tentativo è lo sviluppo del processo partecipativo, l'integrazione delle differenze, la condivisione ® per la definizione degli standard·

c) Nell'ambito dei processi di formazione e di sviluppo: l'organizzazione del convegno sui Servizi di Psicologia del 24.05.2001 presso l'Auditorium della Fondazione Ferrero di Alba, con titolo:äLa psicologia nei servizi sanitari, i servizi di psicologia·esperienze cliniche, processi organizzativi, criteri di qualità·Il disagio psicologico e le sue manifestazioni tra: normalità, sofferenza sommersa, fragilità, patologia; ripensare la cura e la prevenzione.ä con la collaborazione del Gruppo di monitoraggio dei Servizi di Psicologia, Settore Programmazione Sanitaria Regione Piemonte, della Commissione Sanità del Consiglio Regionale degli Psicologi del Piemonte, e della Società Italiana di Psicologia dei Servizi Ospedalieri e Territoriali.

Il Convegno si è proposto quale primo momento di confronto scientifico sulle attività professionali e sui modelli organizzativi proposti dai Servizi di Psicologia a livello regionale e nazionale, analizzati per aree tematiche e con la presentazione dei primi reports regionali di attività, a cura del Gruppo di monitoraggio dei Servizi di Psicologia, Settore Programmazione Sanitaria Regione Piemonte. Il convegno ha avuto il patrocinio delle Facoltà di Psicologia dell'Università degli Studi di Padova e di Torino , delle società scientifiche SIPSOT e SIVRQ (Società Italiana per la Qualità dell'Assistenza Sanitaria), del Consiglio Regionale Piemontese dell'Ordine degli Psicologi, delle Città di Alba e di Bra, e della Regione Piemonte Assessorato alla Sanità.

Attività e progetti di ricerca e di formazione
Due progetti si segnalano per il riscontro sull'attività dell'Azienda ed entrambi sviluppati in collaborazione alla Direzione Generale, all'OSRU e alla Direzione Sanitaria dei Presidi Ospedalieri:
¨ Progetto di formazione, in convenzione all'Università degli Studi di Padova, Facoltà di Psicologia, gruppo di ricerca diretto dal Prof. Ivano Spano. Il percorso formativo si articola in tre fasi 1) ãdal lavoro di gruppo al gruppo di lavoroä, 2) ãil lavoro per progettiä, 3) ãla valutazioneä; la prima fase, ad orientamento psicodinamico, è caratterizzata da esperienze di gruppo la cui conduzione è affidata al Prof. Bruno Vezzani, le fasi successive, caratterizzate da acquisizione di metodologie e sviluppo di competenze, sono condotte dal Prof. Spano. Il progetto è in fase di sperimentazione con la Divisione di Medicina Generale, in previsione dell'estensione del progetto a tutto il personale e le strutture dell'Azienda.

¨Progetto qualità, in collaborazione all'Università degli Studi di Torino, Scuola di Specializzazione in Psicologia della Salute, laboratorio di qualità e sviluppo organizzativo, Prof. Dario Romano. Il progetto prevede l'analisi e lo sviluppo della qualità valutata e percepita dall'utente ; il riferimento teorico è il modello di qualità partecipata. La sperimentazione in atto è rivolta a due strutture complesse ospedaliere: la Medicina Generale di Bra e la Nefrologia Dialisi di Alba.
Entrambi i progetti, propongono l'integrazione tra servizi sanitari ed università e la collaborazione, nello sviluppo dei percorsi formativi, tra gli psicologi dell'Azienda ed i gruppi di ricerca, favorendo ulteriore crescita professionale.

Considerazioni conclusive

ãI Servizi di Psicologia e le attività svolte dagli psicologi si propongono trasversali alle Aziende Sanitarie coinvolgendo , sia nell'ambito ospedaliero che territoriale, settori strategici afferenti la clinica, la formazione professionale e l'organizzazione.ä ha scritto il Direttore Generale dell'Azienda Sanitaria Regionale del Piemonte n.CN2 Alba-Bra, Dr. Giovanni Monchiero, ad introduzione del Convegno sui Servizi di Psicologia tenutosi ad Alba il 24 maggio 2001.
La realizzazione dei Servizi di Psicologia, strutture complesse all'interno delle Aziende Sanitarie, può essere sottolineata da almeno due elementi determinanti e correlati: il non comportare aggravi di spesa e la razionalizzazione delle risorse con aumento quali-quantitativo delle prestazioni sia erogate direttamente, sia soprattutto nell'integrazione con le strutture dell'Azienda. E crediamo sia possibile rispettando le caratteristiche fondamentali dell'empowerment: lo sviluppo del potenziale d'azione delle risorse umane, e del management: realizzare un coordinamento efficace delle risorse, ottimizzando i processi e le interrelazioni tra le dinamiche interne e le variabili ambientali.
Il complesso delle attività messe in atto dal Servizio di Psicologia si realizza grazie alla competenza e alla collaborazione degli psicologi: Gabriella Benzi, Cristina Bessone, Alessandro Bianco, Nadia Boido, Alessandra Borgogno, MariaTeresa Bruni, Monica Canavese, Alessandra Costamagna, Donatella Croce, Franca Dacomo, Paola Favaretto, Livio Germano, Pinuccia Intravaia, Laura Lusso, Angela Menga, Patrizia Montone, Azzurra Nervo, Carmen Occhetto, Monica Oggiano, Sonia Pepè Sciarria, Giulia Pesce, Paola Rampone, Paola Scarampella, Mavi Testa, MariaLaura Tkach, Enrica Zampieri; alla rete di collaborazioni e di amicizia con il ãmondo della psicologiaä; ed alla collaborazione quotidiana e determinante di: AMMINISTRAZIONE e PERSONALE dell'ASL CN2.

(Dr. Daniele Saglietti)