L'INTERVENTO PSICOLOGICO IN PNEUMOLOGIA

Di Anna Maria Zotti (Istituto Maugeri di Veruno - NO, Piemonte)

(Pubblicato su Quaderni di Psico-in: "Modelli di intervento dello psicologo in ospedale, confronto di esperienze"; a cura di Roberto Ferretti e Maria Virginia Gentili. Il volume puo' essere richiesto all'Ordine Degli Psicologi delle Marche, Corso Stamira 29, Ancona. Tel.071/2072630 Fax 071/2081006)

La medicina riabilitativa è intesa come la cura a lungo termine dei pazienti affetti da patologia organica. Lo sviluppo delle metodiche e delle procedure di intervento hanno spostato l'identificazione degli obiettivi della riabilitazione dal ripristino del benessere psicologico e sociale del paziente in età produttiva, al ripristino di tali funzioni e al mantenimento al meglio della durata e della qualità della vita anche dei pazienti più gravi, con diverso rischio di progressione della patologia.
In quest'ottica, la riabilitazione, della quale quella pneumologica è una delle branche, sta godendo nuovo impulso poichè la modellistica cui ha sempre fatto riferimento è connessa all'attuale richiesta di attenzione alla qualità, alla prevenzione e promozione della salute e di riduzione dei costi.

Una delle basi del modello riabilitativo è l'approccio multidimensionale che comprende anche quello psicologico. Nel parlare dell'approccio psicologico faremo riferimento sia ad alcuni fondamenti, generalizzabili a qualunque patologia, sia ad aspetti specifici per la riabilitazione pneumologica, oggetto della presente comunicazione.

Operare come psicologo in medicina riabilitativa vuol dire rispondere ad alcune domande:

- QUAL'è il ruolo dello psicologo in Ospedale o meglio di un Servizio di Psicologia in medicina riabilitativa?
Il Servizio di Psicologia deve essere inteso come unità, modulo che si relazione con una struttura, in funzione di pazienti e bisogni. Quali sono i bisogni e quali i pazienti da trattare? Nel nostro Servizio di Psicologia abbiamo, per tutte le patologie traccianti da noi considerate, privilegiato il problema dell'adattamento alla specifica malattia del paziente e ai servizi offerti per il suo trattamento e la considerazione del grado di qualità della vita connessa alla salute.

- CHI è il soggetto da riabilitare? Chi sono i malati pneumologici?
Per pianificare un intervento riabilitativo occorre conoscere quali siano le patologie traccianti, ovvero quelle a più alta prevalenza, incidenza e costo sociale, le loro caratteristiche specifiche e che cosa esse implichino per il paziente.
Le patologie traccianti per la medicina riabilitativa sono quelle a carico del sistema cardiovascolare (ipertensione, infarto miocardico, scompenso cardiaco), a carico del sistema respiratorio (asma bronchiale, broncopneumopatia cronico ostruttiva, insufficienza respiratoria), del sistema nervoso centrale (esiti da incidenti cerebrovascolari, esiti da trauma cranioencefalico, sclerosi laterale amiotrofica, sclerosi multipla, morbo di Parkinson), patologie terminali e patologie che necessitano di preparazione ad interventi chirurgici, quali trapianti di organo o interventi radicali.
Oggi la riabilitazione pneumologica è particolarmente rilevante perché le patologie respiratorie sono al secondo posto nell'indice di prevalenza nazionale.
All'inizio del secolo la tubercolosi era la patologia di interesse socio-economico; oggi sono le patologie respiratorie, conseguenza dell'inquinamento ambientale e di fattori di rischio comportamentale, quali il tabagismo.

- CHE COSA analizzare per ogni patologia tracciante? Cosa dobbiamo considerare nello specifico della patologia respiratoria?
Dobbiamo considerare i dati della letteratura, i dati desunti dallâesperienza clinica e le implicazioni psicologiche della gestione a lungo termine di una patologia cronica, con esigenze che muteranno nel tempo e durante tutto il corso della vita.
Nell'ambito della specificità pneumologica variabili importanti da valutare sono:
1) Percezione della malattia: sembra attualmente confermato l'effetto dell'ansia e della depressione sulla percezione delle resistenze inspiratorie. Anche le sensazioni respiratorie, come già avviene per il dolore, acquistano per il paziente una valenza del tutto soggettiva, quindi è importante essere in grado di capire quanto è obiettivo e quanto è soggettivamente percepito.
2) Filtri soggettivi: variabili psicologiche che possono favorire il mantenimento oppure modulare il decorso della patologia respiratoria e interagire con la sintomatologia. Due sono i principali filtri soggettivi: una reazione di allarme continua (Ipervigilanza sulla malattia), quindi una sovrastima della risposta respiratoria e una condizione di sottostima (ipovigilanza sulla malattia). La sovrastima può determinare abuso della terapia farmacologica oppure ricorso eccessivo agli interventi sanitari; la sottostima, invece, può indurre una modifica o una modulazione della terapia secondo parametri di benessere soggettivo.
3) Adattamento del paziente alla malattia: strategie comportamentali e cognitive adattive e disadattive che il soggetto mette in atto per far fronte alla situazione clinica e alle limitazioni ad essa associate.
4) Aspetti psicobiologici: rapporto tra sintomi respiratori e paura, panico, ansia; analisi delle relazioni tra la sensazione soggettiva di soffocamento e la reazione a questa sensazione. E' importante imparare a fare diagnosi differenziali per valutare quanto le reazioni psicologiche siano attribuibili ai filtri soggettivi o alle mediazioni neurovegetative proprie della broncocostrizione.
5) Compliance
Generalmente i medici chiedono agli psicologi di stimolare l'aderenza dei pazienti ai trattamenti prescritti,di aiutarli, in ultima analisi, a contenere il costo sanitario.
Lo psicologo deve valutare gli aspetti che possono compromettere l'adesione del paziente alle prescrizioni mediche: personalità caratterizzate da alti livelli di ansia, da disturbi da attacchi di panico, da fenomeni di negazione. La letteratura evidenzia come costrutti emozionali-cognitivi possano condizionare lâaderenza alle prescrizioni e lo stile di risposta alla crisi respiratoria tanto da diventare concausa di ospedalizzazioni non necessarie o di eventi fatali, come nella morte per asma.
6) Disturbi psicofisiologici: nelle broncopneumopatie cronico-ostruttive (BPCO), piuttosto che nell'asma, Ë presente una tipologia di problemi correlata alla fatica, ai disturbi del sonno, all'irritabilità, all'apatia. Diversamente dall'asma, che è una malattia ad andamento non costante, la BPCO genera un senso di malessere continuo e generalizzato che necessita di essere correlato all'effetiva o meno condizione di gravità.
7) Deficit cognitivi: il paziente con BPCO o insufficienza respiratoria può avere difficoltà di memoria, di comprensione , di attenzione a causa della inadeguata ossigenazione cerebrale.
8)Difficoltà in ambito sociale: il paziente con BPCO tende ad isolarsi socialmente , soprattutto se ipossemico e di età avanzata, si rifugia nell'inattività evitando le situazioni che possono causargli difficoltà di respiro.
9) Qualità della vita.
Il compito degli psicologi è quello di fare in modo che la qualità della vita, concetto oggi molto usato ed abusato, non resti una parola vuota di contenuti ma sia espressione di cultura della qualità ovvero di una rete di relazioni interne ed esterne all'azienda sanitaria, estesa ai servizi territoriali, ai professionisti, al volontariato affinché il paziente prosegua e mantenga nel tempo il proprio processo di recupero in un iter terapeutico armonico e modulato sulle sue esigenze non solo funzionali ma anche psicosociali.
La qualità della vita nellâasma bronchiale ha ricevuto notevole attenzione dalla ricerca, è auspicabile che anche le altre affezioni respiratorie ricevano altrettanta attenzione, in particolare quelle come l'insufficienza respiratoria per le quali il mantenimento di una qualità della vita soddisfacente Ë forse l'aspetto più rilevante, considerato che non ha senso prolungare la vita senza che questa sia affettivamente, emozionalmente e socialmente dignitosa.

- COME fare la valutazione psicologica? Come valutare i bisogni e i problemi del paziente?
Ci sono due modi possibili: o attendere la segnalazione del problema da parte degli operatori sanitari (medico, infermiere, caposala) o strutturare un processo decisionale autonomo del Servizio di Psicologia, mediante la valutazione del paziente a rischio attraverso colloqui, strumenti standardizzati generali e misure specifiche per la patologia da riabilitare.
Gli strumenti per la valutazione del paziente in medicina riabilitativa più utilizzati sono:
1) Misure generali che descrivono i mediatori cognitivo-comportamentali del processo di adattamento ovvero: credenze, aspettative, personalità. Quasi tutti questi strumenti generali sono tarati per la popolazione italiana:
- Sickness Impact Profile (SIP)
- Cognitive Behavioural Assessment (CBA2.0)
- Nottingham Health Profile (NHP)
- Quality of Well Being Scale (QWB) per la valutazione del benessere psicofisico
- Medical Outcome Study Questionnaire (SF36)
- Mini Mental State Examination (MMSE) per uno screening delle abilità cognitive. Infatti, come sopra già evidenziato, l'insufficienza respiratoria o comunque il mancato atto respiratorio, può portare a possibili deficit neuropsicologici.
2) Misure specifiche che descrivono le dimensioni della salute rispetto a una particolare patologia.

Tra le scale specifiche per patologie pneumologiche le più recenti sono:
- Battery of Asthma Illness Behaviour (BAIB) che comprende MMPI, RIOS e ASC
- Living with Asthma Questionnaire (LwA)
- Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ)
- St George Respiratory Questionnaire (SGRQ)
- Respiratory Failure-28 items (RF28)
- Neuropsychological Questionnaire (NQ).
Questi strumenti permettono di passare dalla massima standardizzazione, delle misure generali, alla massima informazione sulle esperienze individuali della salute, degli strumenti specifici:
Attraverso l'uso di queste batterie di test possiamo scambiare informazioni e dati con altri Servizi che si occupano di pazienti pneumologici e anche con colleghi che lavorano all'estero, in sistemi welfare diversi dai nostri. Qualcuno di questi strumenti è già tarato in Italia, altri sono stati strutturati direttamente in Italia e ricercatori stranieri stanno effettuando la taratura per la loro cultura.
I Pneumologi italiani conoscono questi strumenti specifici; è auspicabile che anche gli psicologi che si occupano di riabilitazione in ambito pneumologico li conoscano e li sappiano utilizzare.

DOVE valutare i pazienti? In quale setting?
Possiamo valutarli durante la degenza, in ambulatorio, in day hospital, nelle unità di terapia intensiva, in home care, ossia in tutte le diverse strutture alle quali accede un paziente durante un programma riabilitativo.

QUANDO valutare i pazienti?
Ad ogni tappa del processo diagnostico terapeutico della patologia oggetto di riabilitazione. Infatti senza una verifica in itinere lâintervento psicologico avrà poco spazio nellâambito della Sanità.

QUALE modello di Servizio di Psicologia utilizzare?
L'intervento psicologico (secondo il modello del nostro Istituto) è composto da diverse fasi:
- visita di accoglienza;
- test generali: permettono di individuare un primo percorso da approfondire nell'ambito del colloquio clinico, evidenziando le aree disfunzionali e la possibile discrepanza tra risposte;
- colloquio clinico di approfondimento;
- eventuale profilo psicofisiologico, per obiettivare possibili reazioni da stress connesse a situazioni specifiche;
- osservazione comportamentale o test di approfondimento e di analisi;
- sintesi del caso clinico e proposta terapeutica al paziente; la restituzione e le proposte terapeutiche fatte al paziente vengono notificate al medico curante tramite referto o, nel caso del nostro Istituto, tramite il Sistema Informatico Ospedaliero (SIO) che permettono una visibilità e una comunicazione immediata con la divisione di provenienza del paziente. Il referto, automatizzato o cartaceo, favorisce non solo la verifica dell'iter valutativo terapeutico svolto dal paziente presso il Servizio di Psicologia, ma anche di ricavare gli standard delle prestazioni.
- pianificazione di un trattamento in considerazione di quelli che sono i target immediati, i comportamenti da modificare o da incrementare (es: controllo dei disturbi del sonno, dell'ansia da crisi dispnoica, apprendimento dell'uso del concentratore di ossigeno, ecc.), e dei target a lungo termine (es. mantenimento dell'attività fisica proposta e della compliance alla terapia farmacologica prescritta, in particolare all'ossigeno terapia, ecc.), e in rapporto ai tempi del trattamento riabilitativo nonché al turn over dei pazienti.
- verifica dell'efficacia dell'intervento effettuato a breve, medio e lungo termine.

QUALI STRATEGIE TERAPEUTICHE UTILIZZARE?
La nostra esperienza si è orientata allâuso delle tecniche brevi in osservanza a quanto detto sopra.Management dei problemi respiratori
Individuata la specificità della reazione del paziente si programmano interventi avvalendosi di tecniche di problem solving, rilassamento, desensibilizzazione sistematica ecc, che hanno l'obiettivo di generare l'apprendimento delle seguenti abilità: riconoscimento precoce dei sintomi, riduzione dell'esposizione a situazioni note come scatenanti le crisi dispnoiche, evitamento o gestione del panico durante le crisi, normalizzazione dell'attività fisica e sociale, corretta gestione della terapia farmacologica, capacità di comunicazione con il personale sanitario.
L'intervento è sempre mirato ad un obiettivo preciso, specifico, comprensibile e riconosciuto dal paziente e dalla sua famiglia se necessario.
Strategie rivolte al gruppo
Sono impostate in modo standard:
- educazione alla salute, ovvero educazione ai comportamenti protettivi per la patologia considerata;
- educazione alla gestione dei comportamenti a rischio (es. training per la dipendenza da tabacco e dei disordini del comportamento alimentare) e dei diversi ruoli sociali.
Il gruppo è composto da pazienti che siano omogenei o per patologia o per comportamento target.
Strategie generali
Per un adeguato inserimento del Servizio di Psicologia in medicina riabilitativa è importante che si collabori con altri psicologi e altri gruppi professionali sia che operino in Azienda Sanitaria o nel privato, in una rete di competenze, con tempi e strumenti diversi, mirati comunque ad accompagnare il paziente al migliore rapporto con la malattia ed a un corretto reinserimento sociale ed uso dei servizi sanitari, basandosi su metodologia comuni e linee guida.
Lo psicologo che operi in questo settore non può prescindere da una serie di conoscenze e competenze di organizzazione sanitaria: il suo processo decisionale, diagnostico e terapeutico, deve essere commisurato al turn over ed al setting dei pazienti; alla conoscenza e gestione delle risorse e del potenziale umano dedicato ai diversi setting riabilitativi; alla conoscenza di ogni patologia tracciante e alla capacità di analisi previsionale consuntiva dei costi-benefici dell'intervento psicologico.
Per arrivare a lavorare compiutamente in riabilitazione pneumologica, come più in generale in medicina riabilitativa, occorre quindi assumersi la responsabilità di darsi degli standard professionali e di definire il proprio ruolo attraverso un mansionario tecnico specifico.

Bibliografia
Zotti AM. L'approccio psicologico al paziente con handicap respiratorio.In F Iodice, F De Michele (a cura di) L'handicap respiratorio. Napoli: Curto Ed, 1987.
Donner CF, Carone M, Bertolotti G, Zotti AM. Methods of assessment of qualità of life. Eur Respir Rev 1997, 7: 42, 43-45.
Carone M, Zotti AM. Qualità di vita nell'asma bronchiale. In M De Palma, C Grassi (a cura di). Rapporto sull'asma. Milano: Syntagma, 1997